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Longtemps considéré comme une pathologie orpheline bénigne dont le traitement reposait essentiellement sur les corticoïdes et la splénectomie, le purpura thrombopénique immunologique (PTI) a bénéficié au cours des dix dernières années d’innovations thérapeutiques réelles. Une meilleure compréhension de sa physiopathologie a permis le développement de nouvelles stratégies de prise en charge basées sur une stimulation de la production des plaquettes par les agents thrombopoïétiques et sur la modulation de la réponse immunitaire, en particulier des lymphocytes B, grâce à l’utilisation d’anticorps monoclonaux. Ces dernières années ont également été marquées par une meilleure connaissance de l’épidémiologie et par la prise en compte du retentissement indéniable de la maladie sur la qualité de vie. Ces progrès ont paradoxalement rendu la prise en charge du PTI plus complexe ; il n’existe pas une stratégie consensuelle et univoque car la multiplication des possibilités thérapeutiques rend plus que jamais nécessaire une personnalisation des choix thérapeutiques et un accompagnement du patient en développant des actions d’éducation thérapeutique. Ce numéro d’Horizons Hémato a pour ambition d’aider les cliniciens dans la prise en charge de cette pathologie. En faisant appel à des spécialistes reconnus, y compris pour les aspects pédiatriques de la maladie, dont la plupart appartiennent au réseau du centre de référence des cytopénies auto-immunes, nous espérons que cet objectif sera atteint. Il aurait été cependant dommage de limiter ce numéro à la prise en charge du PTI car même si elles sont beaucoup moins fréquentes, les neutropénies auto-immunes et les anémies hémolytiques auto-immunes sont des pathologies rares dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique reste également difficile. Là encore, le recours à des experts reconnus dans ces deux domaines devrait répondre aux attentes des lecteurs. Un grand merci à toutes celles et ceux qui ont accepté avec enthousiasme de participer à la rédaction de ce numéro de la revue qui est maintenant aussi disponible sur l’application Horizons Hémato pour iOS (iPhone et iPad) et Android.Cette version électronique complète la publication papier synthétique ; elle est enrichie par les divers compléments proposés par les auteurs. Bonne lecture, Bertrand GODEAU Coordonnateur du centre de référence des cytopénies auto-immunes de l'adulte bertrand.godeau@hmn.aphp.fr Stéphane CHÈZE Coordinateur du Grand Angle « cytopénies auto-immunes » cheze-s@chu-caen.fr -
L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques est un traitement qui est actuellement en pleine expansion tant sur le plan national qu’international. Cette augmentation significative de l’activité au décours des dix dernières années est liée essentiellement à l’introduction des conditionnements dits à intensité ou toxicité réduite qui ont permis l’accès à l’allogreffe à des patients de plus en plus âgés, mais également à des patients ayant des comorbidités qui, jusque-là, étaient considérées comme des contre-indications à l’allogreffe. Une autre raison à l’augmentation de cette activité est celle de l’utilisation de donneurs de cellules souches dits alternatifs comme les donneurs volontaires HLA identiques ou encore les donneurs dits haplo identiques, et les sangs de cordons. Malgré le traitement de patients de plus en plus lourds et des pathologies de plus en plus de haut risque, la toxicité liée à la greffe, du moins dans les premiers temps post-allogreffe, a été également nettement diminuée au cours des dix dernières années. Une grande part de cette diminution des toxicités est liée à la mise au point de protocoles de traitements de support de plus en plus efficaces, mais aussi à l’utilisation d’agents thérapeutiques dont le profil de toxicité est très favorable. Ce numéro de la revue Horizons Hémato consacre un dossier visant à faire le point sur l’état actuel et les développements attendus grâce à l’utilisation de nouveaux agents thérapeutiques dont un grand nombre est déjà utilisé en dehors du contexte de l’allogreffe. Les différents articles ont été élaborés avec un grand soin par des spécialistes confirmés dans leur domaine, mais également grâce à des collègues plus jeunes qui ont fourni un effort remarquable de synthèse. Les différents thèmes abordés dans ce « Grand Angle » permettront certainement de fournir aux investigateurs impliqués dans ce domaine des informations précises pour mieux comprendre les enjeux et donc d’identifier les besoins et les domaines de recherche à développer. Bonne lecture, Pr. Mohamad MOHTY -
Le numéro 3 d’Horizons Hémato nous propose de faire un tour d’horizon complet sur la Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC), la leucémie la plus fréquente des pays de l’Ouest (4000 nouveaux cas incidents en France en 2011). Le « Grand angle », de ce fait, aborde la pathologie sous ses multiples facettes, allant des aspects parfois méconnus épidémiologiques ou plus fondamentaux à une prise en charge thérapeutique adaptée à chaque patient, sans oublier les nombreux aspects novateurs (drogues de mieux en mieux ciblées) permettant à l’ensemble de la collectivité médicale scientifique et à tous nos patients de nourrir des espoirs de guérison chez les sujets jeunes ou d’amélioration de la qualité de vie chez les patients plus âgés présentant parfois des comorbidités. Les groupes scientifiques doivent promouvoir l’amélioration des connaissances de la maladie. La mise en place récente de l’Intergroupe illustre notre volonté affirmée de mutualiser l’ensemble de nos compétences et de nos moyens. Le dynamisme de ce groupe représenté par notre présidente Véronique Leblond et nos présidents du Conseil Scientifique, Alain Delmer et Pierre Feugier, permet la mise en place sur tout le territoire de nombreux essais cliniques nationaux voire internationaux. Les projets multiples portés et soutenus par l’association des patients SILLC, en coordination avec nos tutelles institutionnelles et scientifiques, illustrent aussi la place prédominante que nous accordons tous aux patients. Enfin, les publications scientifiques consacrées à la LLC et indexées dans PubMed (une seule en 1949 et 872 en 2011) illustrent l’intérêt croissant de la collectivité médicale à cette hémopathie maligne. Nous sommes aussi fiers que la France soit dans le top 5 des publications. Je remercie l’ensemble des auteurs, qui ont fait preuve d’une grande pédagogie et qui ont tous contribué à la réussite de ce numéro de très grande qualité. Tous les aspects de la maladie ont été regardés et traités avec beaucoup d’attention, même si certains aspects, en particulier le point de vue de l’infirmière ont été omis uniquement pour des raisons organisationnelles. La mise en place d’un Fond de dotation « Force Hémato » nous permettra de développer et structurer la recherche clinique et fondamentale et de mettre en place de façon organisée des thèques. La LLC, nous l’espérons, sera reconnue comme une grande cause nationale dans les prochaines années. Pr Xavier Troussard Hématologie, CHU Côte de Nacre, Caen Coordinateur du Grand Angle -
La leucémie lymphoïde chronique en 2016 : beaucoup de questions encore sans réponse Un nouvel horizon pour la Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) au sens propre et au sens figuré ! Ce nouveau numéro consacré à cette hémopathie en est la preuve. Depuis plusieurs années de nouveaux concepts biologiques ont émergé grâce à l évolution des techniques de séquençage avec la notion d’évolution clonale qui est observée maintenant dans la majorité des hémopathies et qui doit être prise en considération pour la prise en charge thérapeutique. Le microenvironnement et l’importance de la réponse immunitaire anti tumorale avec la notion d’« immune check points » sont de nouvelles cibles thérapeutiques qui doivent être développées. La question posée le plus en plus par nos patients est la possibilité de leur offrir un traitement « sans chimiothérapie » ? L’offre existe maintenant et va augmenter au cours du temps avec l’arrivée de nouveaux inhibiteurs du BCR, de nouveaux anticorps monoclonaux dont les bispécifiques, les inhibiteurs de bcl2, les CART T cells. Sommes-nous près à abandonner notre sacro sainte immunothérapie pour tous les patients ? Sommes-nous prêts à ne plus allogreffer les patients les plus graves ? Sommes-nous prêts à revoir avec ces nouvelles drogues nos critères de réponse en particulier la notion de maladie résiduelle indétectable qui garantissait une survie sans progression longue et également une survie globale meilleure ? Sommes-nous prêts à traiter nos patients « jusqu’à progression » avec des drogues dont la toxicité au long cours n’est pas bien connue et que nous ne savons pas pour le moment monitorer car pas de dosage de routine donc pas d’adaptation possible si toxicité ou inefficacité. Sommes-nous prêts à revoir nos organisations qui d’hospitalocentrées deviennent « hospitalo-guidées » pour une prise en charge la plus optimale des patients en ambulatoire sous voie orale ? Toutes ces questions vont être posées dans ce numéro d’Horizon Hémato, beaucoup resterons sans réponse laissant un champ d’investigation passionnant pour les jeunes collègues travaillant au sein du groupe FILO qui j’espère y répondront grâce à des essais thérapeutiques ou médico-économiques bien menés et innovants. Pr Véronique LEBLOND, Présidente du FILO, Paris veronique.leblond@aphp.fr -
Les lymphomes T périphériques constituent 10 % de tous les lymphomes non-hodgkiniens avec 1 400 cas incidents en France en 2012. Ces sont des maladies caractérisées par leur hétérogénéité histologique et biologique ainsi que par l’absence des thérapeutiques efficaces. Longtemps oubliés des progrès biologiques et thérapeutiques dont ont bénéficié les lymphomes B, les LTP prennent actuellement une place plus importante dans les avancées biologiques et thérapeutiques de ces dernières années. Vu la rareté et la complexité de cette pathologie, il est indispensable que nous veillons à ce que tout patient atteint de LTP puisse participer aux études clinico-biologiques en cours ou futures, qu’elles soient interventionnelles ou cognitives. Dans ce numéro d’Horizons Hémato dont le « Grand Angle » est dédié aux lymphomes T périphériques ganglionnaires, nos experts abordent plusieurs facettes de cette pathologie. Après un bref aperçu sur le LYSA et le fonctionnement de la sous-commission des lymphomes T, Philippe Gaulard traite brièvement la classification histologique et l’hétérogénéité de LTP ; Laurence de Leval aborde les nouvelles connaissances en matière de biologie de LTP auxquelles elle a beaucoup contribué. Richard Delarue, Rémy Gressin et Olivier Tournilhac discutent les aspects thérapeutiques et les nouvelles molécules utilisées dans cette pathologie ; et Christian Gisselbrecht nous délivre sa vision sur les perspectives futures de la prise en charge de ces pathologies. Bonne lecture ! Gandhi DAMAJ Coordinateur du Grand Angle « Lymphomes T périphériques ». Service d’H.matologie et de Th.rapie Cellulaire. CHU d’Amiens. damaj.gandhi@chu-amiens.fr -
Les SMD restent, comme le rappelle Céline Berthon, une pathologie du sujet âgé dont l’origine est le plus souvent inconnue, à part le cas des SMD secondaires à une chimio- ou radiothérapie, qui sont particulièrement graves. Thomas Cluzeau et Raphaël Itzykson détaillent les progrès très récents en matière de physiopathologie des SMD, avec notamment des mutations de gènes impliqués dans l’épigénétique ou dans l’épissage génique, l’haplo-insuffisance pour certains gènes, un possible rôle du micro-environnement pour expliquer l’apoptose excessive des précurseurs aux stades précoces de la maladie, puis l’évolution en forme de haut risque voire en LAM. Emmanuel Gyan nous rappelle ensuite que le diagnostic de SMD repose toujours sur l’hémogramme (montrant des cytopénies) et un examen attentif du myélogramme (montrant une dysmyélopoïèse +/- un excès de blastes). La classification actuellement en cours est celle de l'OMS version 2008. Le caryotype médullaire a surtout un intérêt pronostique et, joint aux cytopénies et au pourcentage de blastes médullaires, constitue le score IPSS servant, comme le souligne Sophie Dimicoli, de guide actuel au traitement. Ce score IPSS a été récemment mis à jour (R-IPSS), et les facteurs pronostiques s’enrichissent avec la recherche de mutations géniques somatiques, d’une myélofibrose et peut-être de l’immunophénotype des cellules myéloïdes. Le seul traitement curatif des SMD, comme le rappelle Marie Robin, est l’allogreffe de cellules souches, que toutefois seule une minorité des patients peut recevoir. Pour les autres, Thomas Prébet détaille les bénéfices importants en termes de survie apportés par les hypométhylants, particulièrement l’azacycitidine. Pour les SMD de faible risque, Lionel Adès souligne le fait que le traitement de l’anémie ne fait plus seulement appel aux transfusions, mais aussi à l'EPO, au lénalidomide, et en seconde ligne aux hypométhylants et parfois au traitement immunosuppresseur. Enfin, Thorsten Braun décrit la LMMC, aux confins du SMD et du SMP, qui peut bénéficier de l’allogreffe et sans doute aussi des hypométhylants. Les progrès thérapeutiques ne peuvent venir que d’essais thérapeutiques bien menés. Le Groupe Francophone des Myélodysplasies (GFM) essaie, comme le souligne Fatiha Chermat, de mener de tels essais dans les SMD. Par ailleurs, le rôle des associations de patients comme Connaître et Combattre les Myélodysplasies (CCM) est, comme le décrit Patrick Festy, très important dans la prise en charge de ces maladies chroniques. Pierre FENAUX Coordinateur du Grand Angle « Myélodysplasies ». Service hématologie seniors, Hôpital St-Louis (AP-HP) et université Paris 7. Professeur d'hématologie (Paris 7). président du Groupe Francophone des Myélodysplasies (GFM). pierre.fenaux@sls.aphp.fr -
Ce numéro d'Horizons Hémato nous propose de faire un tour d’horizon complet sur la leucémie aiguë myéloblastique (LAM) de l’adulte et de l’enfant. Le pronostic de cette pathologie a vu des améliorations, ces dernières décennies, surtout chez les sujets « jeunes » âgés de moins de 60 ans, mais ne s’est que peu amélioré chez les sujets plus âgés. Ces progrès ont été accomplis autant grâce aux traitements de supports que par les thérapeutiques antitumorales. Le traitement de référence des leucémies aiguës myéloblastiques est resté le même depuis de nombreuses années combinant une anthracycline et de la cytarabine à différentes posologies, suivie d’une phase de consolidation incluant souvent une allogreffe. Depuis quelques années cette maladie hétérogène a bénéficié de nouvelles connaissances, en particulier au niveau génétique, ce qui a permis d’affiner le pronostic de cette hémopathie, permettant d’adapter l’intensité des traitements en particulier les indications d’allogreffe, d’apprécier le taux de maladie résiduelle, par exemple par la quantification de NPM1, et dans certains cas de déboucher sur des thérapeutiques ciblées, par l’administration d’inhibiteurs de Flt3. Le Mylotarg®, un anticorps anti-CD33 couplé à de la calichéamycine, qui après avoir failli être retiré du marché, semble être en sursis et peut-être mieux suite à plusieurs études randomisées de phase III montrant sa supériorité par rapport au traitement standard, au moins dans les LAM sans facteurs pronostiques péjoratifs. Des progrès ont été faits aussi au niveau de la réalisation des allogreffes, permettant ainsi de proposer cette stratégie thérapeutique à des patients jusque-là non éligibles grâce au recours aux donneurs alternatifs et aux conditionnements à intensité réduite chez des patients âgés. Tous ces différents thèmes sont développés dans ce numéro d’Horizons Hémato qui a pour objectif de faire le point sur cette pathologie au niveau biologique et thérapeutique. Un grand merci à toutes celles et ceux qui ont participé à la rédaction de ce numéro consacré aux LAM. OLLIVIER LEGRAND Hôpital Saint-Antoine, service d'hématologie clinique ollivier.legrand@sat.aphp.fr -
Alors que la Leucémie Aiguë Lymphoblastique (LAL) est une hémopathie rare, un groupe d'hématologues motivés a su susciter des intérêts particuliers sur cette pathologie et attirer d'autres hématologues au sein d'un groupe coopérateur dont son nom a une symbolique évidente : le GRAALL. « Toujours améliorer le pronostic de cette hémopathie maligne tout en diminuant la toxicité de son traitement » est le « leitmotiv » du conseil scientifique du GRAAL. En effet, son traitement peut être assimilé à une oeuvre musicale, tant sa forme et sa structure sont subtiles voire compliquées (induction, blocs de consolidation, réinduction, nouveaux blocs de consolidation, rattrapage, allogreffe, entretien, etc.), avec des vrais tempos rapides (enchaînement rapide des différentes parties), avec une écriture selon une méthodologie adéquate (clignotants pronostiques revisités) mais avec encore un nombre trop limité d'instruments (une dizaine de drogues) mais qui s'enrichit aujourd'hui (anticorps bispécifiques, CAR T cell, nélarabine, ITK, etc.). J'ai pu personnellement orchestrer une oeuvre : la prise en charge des lymphomes lymphoblastiques. Alors jeune chef d'orchestre, toutes les voix constituant le GRAALL et le LYSA, m'ont fait confiance, qu'elles soient sopranos, ténors, barytons. Je les en remercie. J'ai proposé, pour ce Grand Angle « LAL », plusieurs voix qui semblent toutes s'accorder. De la biologie, du traitement, à la prise en charge des toxicités spécifiques de l'asparginase par exemple, vous trouverez une revue synthétique du sujet. Je remercie vivement tous les auteurs et je vous souhaite une bonne lecture ! -
Nous avons beaucoup appris des lymphomes B diffus à grandes cellules ces dernières années. Nous sommes capables de reconnaître différentes entités définies par leur aspect anatomopathologique ou par les voies qui les caractérisent. Des nombreuses altérations génomiques ont été mises en évidence par le séquençage à haut débit dans ces entités qui ouvrent l’espoir de nouveaux traitements. L’association du rituximab à la chimiothérapie a permis de guérir la grande majorité des jeunes patients et près de la moitié des plus vieux. La TEP a amélioré l’évaluation initiale et celle de la réponse au traitement, elle permet l’adaptation de certains traitements. Nos efforts futurs devront se porter sur la caractérisation complexe de la maladie au niveau génomique, transcriptionnel, épigénétique, protéomique et environnemental. L’accès de prélèvements aux plateformes d’analyse sera donc crucial pour permettre ces progrès et pour déterminer les voies sur lesquelles des combinaisons de traitements personnalisés pourront agir. L’identification d’anomalies présentes dans l’ADN circulant de nos malades sera probablement un outil de diagnostic et de suivi très utile. L’amélioration des thérapeutiques devra porter plus particulièrement sur les patients à haut risque de maladie réfractaire ou de rechute précoce comme, par exemple, celles dans lesquelles MYC est impliqué mais aussi sur les populations plus fragiles et plus âgées chez lesquelles des traitements mieux ciblés et moins toxiques seront plus rapidement développés. Les groupes coopérateurs comme le LYSA devront jouer un rôle majeur dans une réflexion globale de l’appréhension de la maladie, dans la diffusion des connaissances et des prises en charge, dans la mise à disposition des échantillons et de leur analyse. Ce sont ces interrogations et ces espoirs qui sont développés dans ce numéro d’Horizons Hémato consacré aux lymphomes B diffus à grandes cellules. Bonne lecture ! -
Une espérance de vie transformée, cinq ITK disponibles, et bientôt encore de nouvelles molécules, un ciblage diagnostique et bientôt thérapeutique de la cellule souche leucémique, un suivi biologique structuré et de plus en plus performant, une puissance thérapeutique telle que le concept d’arrêts de traitements s’impose jusqu’à devenir un nouvel objectif thérapeutique dans la LMC, des recommandations thérapeutiques évoluant vite au gré d’une exigence grandissante de résultats… Comment concilier ces exigences avec la persistance de LMC réfractaires et de transformations, l’instabilité génétique de certaines, les effets secondaires graves émergents, une qualité de vie parfois désastreuse, le manque d’observance aux traitements, l’augmentation de la file active de patients non proportionnelle au nombre d’hématologues les prenant en charge ? Et si une des clefs résidait dans la personnalisation de la prise en charge ? Au sein des recommandations globales, le chemin particulier de chaque patient nécessite une adaptation de prise en charge rendue possible par l’expertise des équipes médicales et paramédicales. Une perte de réponse par manque d’observance est incomparable à une perte de réponse par acquisition de résistances ou par impasse thérapeutique d’origine iatrogène. La première requiert une amélioration du soutien dans le parcours de soins du patient, alors que la seconde nécessite une adaptation spécifique thérapeutique. Les objectifs thérapeutiques se structurent au sein de ce contexte de problématiques multiples et de patients uniques : maintenir l’espérance de vie pour les plus réfractaires, viser et maintenir l’arrêt de traitement pour les meilleurs répondeurs, en évitant pour tous les effets secondaires graves… et quels que soient les types de LMC, maintenir une qualité de vie justifiant tous nos efforts. Tout cela à quel prix ? L'enjeu est peut-être avant tout pharmaco-économique. Ce qui dépasse largement notre champ d'action médical. Aude CHARBONNIER Coordinatrice du Grand Angle « Leucémie myéloïde chronique ». Hématologue, Institut Paoli-Calmettes. charbonniera@ipc.unicancer.fr -
En un peu plus d’une décennie, la prise en charge des lymphomes à cellules du manteau s’est modifiée de façon drastique. D’une maladie au pronostic sombre avec une médiane de survie à moins de 3 ans il y a 15 ans, on est passé à une maladie dont la survie dépasse 7-8 ans pour 70 à 80 % des patients, et cela quel que soit leur âge ! Que s’est- il passé ? Un enchaînement de plusieurs innovations dans différents domaines tels que la biologie et la thérapeutique… Nous pouvons ainsi énumérer : le décryptage de sa physiopathologique avec la caractérisation de plusieurs voies de signalisation majeures impliquées dans sa lymphomagenèse ; plusieurs sous-types de lymphomes du manteau identifiés ; sur le plan thérapeutique, l’introduction en première ligne de l’aracytine en polychimiothérapie qui a détrôné le sacro-saint « CHOP » en première ligne pour les sujets jeunes (moins de 65 ans), l’introduction du rituximab en association à la chimiothérapie en induction, mais aussi chez les patients âgés (plus de 65 ans) en entretien, et chez les patients jeunes le traitement intensif avec greffe de cellules souches autologues. Mais surtout, c’est le premier lymphome où l’utilisation d’un inhibiteur de tyrosine kinase a montré un bénéfice majeur dans le traitement des patients en rechute ou réfractaires, et que d’autres nouveaux agents tels que les immunomodulateurs ou inhibiteurs du protéasome ont montré une efficacité. Actuellement nous en sommes donc au point de pouvoir demander plus en termes de réponse, et d’analyser les résultats thérapeutiques avec des techniques moléculaires ou d’imagerie fonctionnelle. Un grand merci à l’ensemble des rédacteurs qui ont accepté de nous rapporter ces dernières avancées dans le lymphome à cellules du manteau ! Pr Catherine THIEBLEMONT Coordinatrice du dossier. Hôpital-Saint Louis, Paris. catherine.thieblemont@aphp.fr -
Cinq ans déjà depuis le 1er Grand Angle sur le myélome dans Horizons Hémato ! Cinq années pendant lesquelles les avancées biologiques et thérapeutiques ont été majeures pour la prise en charge des patients et cette évolution s’est concrétisée par une édition de l’ASH 2015 où le myélome a occupé une place de choix. Sur le plan biologique l’identification des sous-clones, présents dès le diagnostic et sélectionnés parfois par les traitements dans le temps et dans l’espace, a permis d’expliquer l’hétérogénéité des rechutes qui peuvent être réfractaires à toutes les nouvelles drogues mais redevenir sensibles aux « vieilles » molécules… L’hétérogénéité génétique initiale, au diagnostic, explique les profils de risque différents des patients qui peuvent rechuter rapidement et de façon explosive malgré une réponse initiale excellente. Mais c’est surtout l’évaluation de la maladie résiduelle qui a fait irruption, d’abord par la cytométrie en flux, puis par le séquençage à haut débit, plus sensible et standardisé, et qui sera utilisée pour adapter le traitement sur le plan individuel, comme dans les leucémies aiguës, lors des prochains protocoles. Les anciens critères diagnostiques du myélome ont été revisités par l’International Myeloma Working Group (IMWG) et certains myélomes indolents sont devenus des myélomes précoces, à traiter sans attendre les complications, grâce aux apports de la biologie (dosage des chaînes légères sériques) et surtout de l’imagerie. Celle-ci détrône enfin les vieilles radiographies standard au diagnostic : l’évaluation initiale doit faire appel à l’IRM corps entier et au scanner faible dose ; elle devient un élément déterminant pour l’évaluation de la maladie résiduelle extra-médullaire : le TEP-scan, comme dans les lymphomes, permet d’évaluer la réponse dont l’impact se traduit en termes de survie sans progression et de survie globale. Le traitement du sujet jeune comportera toujours une intensification, même à l’ère des nouvelles molécules, et la réponse à la question que nous nous posions en 2011 a été apportée par l’étude IFM 2009 à l’ASH 2015. Celui du sujet âgé devient plus ambitieux et associe les nouvelles drogues, si possible en un traitement tout oral ; il est aussi raisonné et doit tenir compte de la fragilité liée à l’âge et aux éventuelles comorbidités. Les nouvelles molécules ont confirmé les espoirs suscités il y a 5 ans et ont perdu pour certaines d’entre elles leur nom de code : les IMiDS font partie du quotidien (pomalidomide en rechute et lénalidomide en 1re ligne) et les nouveaux inhibiteurs du protéasome (carfilzomib et ixazomib) en feront bientôt partie, comme aux États-Unis où la FDA les a approuvés sous le nom de Kyprolis® et Ninlaro®. La nouveauté est l’irruption de l’immunothérapie dans le myélome avec l’arrivée des anticorps monoclonaux (élotuzumab et daratumumab) eux aussi approuvés par la FDA, sous le nom d’Empliciti® et Darzalex®, en cette année 2015 très faste pour le myélome. Concernant toutes ces nouvelles molécules, le plus souvent en association, la question que nous nous posions en 2011 est toujours d’actualité : serons-nous à même de prendre en charge leur coût et en offrir l’accessibilité au plus grand nombre ? Mais le myélome n’est pas l’unique maladie plasmocytaire et nous avons voulu faire figurer ici les pathologies liées aux dépôts (amylose), aux activités auto-anticorps ou à la sécrétion cytokinique (POEMS) des gammapathies monoclonales. Les gammapathies d’origine indéterminées ne le sont plus, pour certaines d’entre elles, car elles se manifestent par une atteinte rénale (gammapathie de signification rénale ou MGRS), cutanée ou neurologique qui requiert une prise en charge spécifique malgré la petite taille du clone tumoral : les MGUS deviennent des MGCS (de signification clinique). Il nous a donc semblé logique de les faire figurer dans ce Grand Angle. Enfin, et pour conclure, toutes ces avancées ont été portées en France par une activité de recherche intense, promue par l’IFM et soutenue par l’AF3M dont les présidents s’expriment ici. Alors excellente lecture et rendez-vous dans 5 ans pour répondre aux nouvelles questions sur le traitement à la carte et la guérison (enfin ?) de certains patients ! Dr Margaret MACRO Praticien Hospitalier, Institut d'Hématologie de Basse-Normandie (IHBN), CHU Caen. Liens d’intérêt : Janssen, Celgene, Novartis, Sanofi, BMS, Takeda macro-m@chu-caen.fr -
Le grand angle de ce numéro d'Horizons Hémato est dédié aux lymphomes non Hodgkiniens folliculaires. Nous avons choisi de compléter notre connaissance de ces pathologies avec un grand angle qui leur est consacré pour la 4ème fois (lymphomes T périphériques, coordination Pr G. Damaj - Vol 03, n°4 ; lymphomes non Hodgkiniens diffus B à grandes cellules, coordination Pr H. Tilly - Vol 5, n°3 ; lymphomes à cellules du manteau, coordination Pr C. Thieblemont - Vol 06, n°2). Nous avons confié au Pr Franck Morschhauser la coordination de ce dossier ; il a réussi ce challenge avec brio et je tiens ici à l'en remercier chaleureusement. Il a pu établir un tour d'horizon complet de ces lymphomes, sous un angle moderne, avec à chaque fois la volonté de faire un état des lieux précis aujourd'hui mais aussi de nous donner les perspectives pour les années qui viennent ; vous le découvrirez à la lecture des articles de ce grand angle, aussi bien pour les méthodes diagnostiques, l'oncogenèse et les facteurs pronostiques, mais également dans les chapitres consacrés à leurs traitements. Je voudrais aussi profiter de ce premier numéro 2017 pour souligner le travail du Docteur Pierre Hirsch, responsable de la rubrique « Flash Presse » depuis les premiers numéros en 2011. Nous savons cette rubrique très appréciée et attendue par nos lecteurs. Il faut aussi mettre en avant l'excellent travail réalisé par les Drs Christophe Marzac et Nicolas Gendron, chefs de la rubrique Focus en Hémato - biologie, qui nous apportent régulièrement des éclairages très didactiques sur leur spécialité. Je vous invite également à découvrir le cas clinique proposé par le Docteur Meite N'Dogomo de Yopougon en Côte d'Ivoire et à parfaire vos connaissances en soins de support grâce à la fiche pratique consacrée à la prophylaxie de la neutropénie fébrile, établie par le Pr Philippe Colombat. Bonne lecture à tous ! Dr Stéphane Chèze Rédacteur en chef, CHU Côte de Nacre, Caen. cheze-s@chu-caen.fr -
L’allogreffe de cellule souche hematopoiétique reste un traitement de référence, parfois le seul traitement curateur, pour de nombreuses hémopathies en 2018.Le nombre d’allogreffe est en augmentation car les hématologues ont réussi à relever plusieurs challenges : pouvoir proposer une greffe aux sujets « âgés » ou avec comorbidités avec le développement des conditionnement d’intensité réduite ; trouver des greffons pour la quasi totalité des patients en attente d’allogreffe avec l’usage des greffons alternatifs (donneur mismatch 9/10, unités de sang placentaire et plus récemment de donneurs haplo-identiques) ; Ce « Grand Angle » de la revue Horizons Hémato consacré à l’allogreffe en 2018 fera le point sur les conditionnements avant allogreffe, la prophylaxie de la réaction du greffon contre l’hôte (GVH), les greffons alternatifs, les techniques et intérêt du chimérisme, l’immunomodulation post-allogreffe dans la leucémie aiguë myéloïde, le traitement de la GVH et la transplantation de microbiote fécal. Les complications après allogreffe seront également abordées au travers des complications neurologiques et infectieuses avec un focus sur les nouveaux traitements anti-viraux. Ces articles ont été élaborés par des experts dans leur domaine et je tiens à les remercier pour la qualité de leur synthèse qui permettra à chaque lecteur d’avoir une mise au point dans l’allogreffe en 2018. Bonne lecture à tous ! Dr Sylvain CHANTEPIE, Coordinateur du « Grand Angle » Institut d’Hématologie de Basse-Normandie, CHU de Caen. Chantepie-S@chu-caen.fr -
Les changements survenus sur le parcours de soins des patients atteints de lymphome de Hodgkin conduisent à consacrer un nouveau numéro à ce lymphome, qui a décidé de rester dans l’actualité. Dès le diagnostic de lymphome de Hodgkin, évaluer le stade d’extension et les facteurs de risque reste une étape incontournable, afin de définir pour chaque patient le groupe de risque et le traitement adapté au risque. Au fil du temps, un consensus européen sur les facteurs de risque et les groupes pronostiques-thérapeutiques est maintenant largement suivi ; il a fallu trois décennies d’essais cliniques menés en Europe pour les patients adultes. Parmi les prérequis avant traitement, préserver la fertilité des patient(e)s, proposer une consultation d’onco-fertilité aux patientes pour informations et possibles mesures de préservation de la fertilité avant 40 ans, s’inscrit dans le cadre de la loi bioéthique de 2004 révisée en 2011. La sollicitation des équipes de médecine de la reproduction et préservation de la fertilité avant et pendant les réunions de concertation pluridisciplinaires devrait être de plus en plus fréquente. Les essais cliniques ont trouvé avec la TEP et l’immunothérapie, une dynamique différente. La comparaison d’un traitement standard au traitement expérimental guidé par la TEP, avec relecture centralisée réalisée grâce au travail des équipes de médecine nucléaire, a permis à l’imagerie médicale d’être non seulement prédictive mais aussi décisionnelle. Ainsi, les traitements de référence définis avant l’ère de la TEP, évoluent encore. L’évaluation précoce de la réponse à la chimiothérapie par la TEP a pris une place de standard dans les soins courants. L’évaluation clinique et TDM n’est pas pour autant obsolète dans les cas difficiles et lorsque la TEP précoce n’est pas réalisable. Pour un même groupe de risque, il est possible d’avoir à choisir parmi plusieurs traitements standards de première ligne. Les caractéristiques du lymphome, les critères de choix du patient (âge, sexe, parentalité, vie professionnelle) peuvent s’intégrer dans la décision, sans s’écarter du traitement de référence et sans compromettre les chances de guérison. L’évaluation précoce de la réponse métabolique permet aussi de mieux identifier les patients qui nécessitent un renforcement précoce du traitement. Les patients atteints de formes graves, non guéris par le traitement initial standard ou équivalent, sont stratifiés selon des facteurs de risque mais ces formes sont hétérogènes sur le plan clinique. Le traitement des patients par les équipes d’onco-pédiatrie garde ses spécificités : éviter les complications des organes critiques (cœur, glande mammaire, gonades), associer une chimiothérapie adaptée au risque et si nécessaire une radiothérapie (20 Gy) guidée par la TEP. Le programme de traitement EuroNet-PHL correspond au consensus européen pour les formes pédiatriques. A plusieurs reprise, les stratégies pédiatriques ont précédées celles des patients adultes : intensité de doses de la chimiothérapie (protocole OPPA), réduction de la dose de radiothérapie à 20 Gy, abandon de la biopsie ostéo-médullaire dans le bilan initial comportant la TEP. Les avancées de l’immunothérapie dans le LH comme dans d’autres tumeurs contribuent à maintenir le LH au-devant de l’actualité en onco-hématologie. Le développement de nouveaux traitements dans le cadre d’essais cliniques, prioritairement pour les formes à haut risque et les formes graves, est pour les patients un enjeu majeur, et pour les professionnels de santé un défi médico-économique. Les sujets de ce nouveau grand angle lymphome de Hodgkin sont présentés par les rédacteurs, experts dans leur domaine, pour répondre aux attentes des lecteurs. Dr Christophe Fermé coordinateur du Grand Angle Christophe.ferme@free.fr
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