-
Pendant 40 ans, les progrès thérapeutiques dans le monde de la leucémie aiguë myéloblastique (LAM) ont essentiellement été obtenus par une meilleure utilisation des molécules disponibles, une meilleure gestion des soins de support et un élargissement des possibilités de réaliser des greffes de cellules souches hématopoïétiques allogéniques. Nous assistons enfin maintenant à l’émergence de nouvelles molécules qui transforment le pronostic des malades atteints de ces hémopathies. La mise à disposition de ces progrès thérapeutiques se fait en partie par la coopération avec l’industrie pharmaceutique mais aussi grâce à une activité toujours plus intense de nos groupes coopératifs. Nous avons laissé le soin aux plus jeunes des membres du Conseil Scientifique LAM du groupe FILO de présenter ici certaines de ces innovations et de faire le point sur les pratiques et les recommandations concernant les LAM pour notre groupe. Les sujets abordés sont larges, allant de l’épidémiologie aux traitements différenciés des sujets jeunes ou plus âgés, de novo, en rechute ou réfractaires. Sont également présents la recherche de maladie résiduelle ici traitée par l’aspect de son évaluation en cytométrie en flux, un point sur l’allogreffe et les nouveaux médicaments ciblés anti-FLT3 anti-IDH. Un grand merci à tous les auteurs pour leurs contributions remises dans les délais et un immense merci au Professeur Marie-Christine Béné qui, telle la dentelière, avec minutie, a relu l’intégralité de ces manuscrits. Bonne lecture ! Pr Arnaud Pigneux, coordinateur du Grand angle LAM. -
La thrombose est un phénomène multifactoriel se situant au carrefour de l’ensemble des spécialités médicales et chirurgicales. Théorisée par Rudolph Virchow, pathologiste allemand dès le milieu du XIXème siècle, elle reste en 2017 l’une des principales causes de morbidité et de mortalité à laquelle tout médecin sera confronté au cours de sa carrière. Il n’existe pas de prise en charge universelle de la thrombose, c’est le contexte clinique qui dicte la stratégie. À l’heure où le Pr. Agnès Buzyn, professeure d’ hématologie, accède à la fonction ministérielle, la rédaction d’Horizon Hémato se réjouit de publier ce numéro qui, tout en plaçant l’hématologie au centre de l’échiquier médical, souligne les nombreux défis à relever. Tout un symbole. Bonne lecture ! Dr Christophe Marzac Rédacteur en chef adjoint christophe.marzac@gustaveroussy.fr -
Bien qu’elle ait été décrite depuis la fin du 18ème siècle, la mastocytose reste une maladie peu connue par la communauté médicale. De nombreuses recherches ont été effectuées au cours des dernières décennies pour mieux caractériser cette pathologie sur le plan clinique, biologique, moléculaire et évolutif. En Europe et plus particulièrement en France, sous l’impulsion du Pr Olivier Hermine, les experts de la pathologie se sont organisés en réseau autour de centres de référence et d’excellence pour apporter leur expertise dans la prise en charge de patients atteints de cette pathologie. La formation et l’information autour de cette pathologie font partie des missions du centre de référence et des experts de la mastocytose (CEREMAST). Dans ce numéro du Grand Angle d’Horizons Hémato, les différents experts de la mastocytose ont collaboré pour nous donner un aperçu clair et précis sur cette pathologie dans ses formes pédiatriques et adultes. Nous espérons que les chapitres traités dans ce numéro d’Horizons Hémato décrivant les mécanismes physiopathologiques, les différentes formes cliniques et la prise en charge thérapeutique vont permettre au lecteur une meilleur compréhension de cette pathologie parfois complexe pour une meilleur prise en charge des patients souffrant de mastocytose. Je souhaite tout d’abord les remercier pour leur collaboration et leur expertise et vous souhaite une bonne lecture. Pr Gandhi DAMAJ Coordinateur du « Grand Angle » gandhi.damaj@unicaen.fr -
Les changements survenus sur le parcours de soins des patients atteints de lymphome de Hodgkin conduisent à consacrer un nouveau numéro à ce lymphome, qui a décidé de rester dans l’actualité. Dès le diagnostic de lymphome de Hodgkin, évaluer le stade d’extension et les facteurs de risque reste une étape incontournable, afin de définir pour chaque patient le groupe de risque et le traitement adapté au risque. Au fil du temps, un consensus européen sur les facteurs de risque et les groupes pronostiques-thérapeutiques est maintenant largement suivi ; il a fallu trois décennies d’essais cliniques menés en Europe pour les patients adultes. Parmi les prérequis avant traitement, préserver la fertilité des patient(e)s, proposer une consultation d’onco-fertilité aux patientes pour informations et possibles mesures de préservation de la fertilité avant 40 ans, s’inscrit dans le cadre de la loi bioéthique de 2004 révisée en 2011. La sollicitation des équipes de médecine de la reproduction et préservation de la fertilité avant et pendant les réunions de concertation pluridisciplinaires devrait être de plus en plus fréquente. Les essais cliniques ont trouvé avec la TEP et l’immunothérapie, une dynamique différente. La comparaison d’un traitement standard au traitement expérimental guidé par la TEP, avec relecture centralisée réalisée grâce au travail des équipes de médecine nucléaire, a permis à l’imagerie médicale d’être non seulement prédictive mais aussi décisionnelle. Ainsi, les traitements de référence définis avant l’ère de la TEP, évoluent encore. L’évaluation précoce de la réponse à la chimiothérapie par la TEP a pris une place de standard dans les soins courants. L’évaluation clinique et TDM n’est pas pour autant obsolète dans les cas difficiles et lorsque la TEP précoce n’est pas réalisable. Pour un même groupe de risque, il est possible d’avoir à choisir parmi plusieurs traitements standards de première ligne. Les caractéristiques du lymphome, les critères de choix du patient (âge, sexe, parentalité, vie professionnelle) peuvent s’intégrer dans la décision, sans s’écarter du traitement de référence et sans compromettre les chances de guérison. L’évaluation précoce de la réponse métabolique permet aussi de mieux identifier les patients qui nécessitent un renforcement précoce du traitement. Les patients atteints de formes graves, non guéris par le traitement initial standard ou équivalent, sont stratifiés selon des facteurs de risque mais ces formes sont hétérogènes sur le plan clinique. Le traitement des patients par les équipes d’onco-pédiatrie garde ses spécificités : éviter les complications des organes critiques (cœur, glande mammaire, gonades), associer une chimiothérapie adaptée au risque et si nécessaire une radiothérapie (20 Gy) guidée par la TEP. Le programme de traitement EuroNet-PHL correspond au consensus européen pour les formes pédiatriques. A plusieurs reprise, les stratégies pédiatriques ont précédées celles des patients adultes : intensité de doses de la chimiothérapie (protocole OPPA), réduction de la dose de radiothérapie à 20 Gy, abandon de la biopsie ostéo-médullaire dans le bilan initial comportant la TEP. Les avancées de l’immunothérapie dans le LH comme dans d’autres tumeurs contribuent à maintenir le LH au-devant de l’actualité en onco-hématologie. Le développement de nouveaux traitements dans le cadre d’essais cliniques, prioritairement pour les formes à haut risque et les formes graves, est pour les patients un enjeu majeur, et pour les professionnels de santé un défi médico-économique. Les sujets de ce nouveau grand angle lymphome de Hodgkin sont présentés par les rédacteurs, experts dans leur domaine, pour répondre aux attentes des lecteurs. Dr Christophe Fermé coordinateur du Grand Angle Christophe.ferme@free.fr -
L’allogreffe de cellule souche hematopoiétique reste un traitement de référence, parfois le seul traitement curateur, pour de nombreuses hémopathies en 2018.Le nombre d’allogreffe est en augmentation car les hématologues ont réussi à relever plusieurs challenges : pouvoir proposer une greffe aux sujets « âgés » ou avec comorbidités avec le développement des conditionnement d’intensité réduite ; trouver des greffons pour la quasi totalité des patients en attente d’allogreffe avec l’usage des greffons alternatifs (donneur mismatch 9/10, unités de sang placentaire et plus récemment de donneurs haplo-identiques) ; Ce « Grand Angle » de la revue Horizons Hémato consacré à l’allogreffe en 2018 fera le point sur les conditionnements avant allogreffe, la prophylaxie de la réaction du greffon contre l’hôte (GVH), les greffons alternatifs, les techniques et intérêt du chimérisme, l’immunomodulation post-allogreffe dans la leucémie aiguë myéloïde, le traitement de la GVH et la transplantation de microbiote fécal. Les complications après allogreffe seront également abordées au travers des complications neurologiques et infectieuses avec un focus sur les nouveaux traitements anti-viraux. Ces articles ont été élaborés par des experts dans leur domaine et je tiens à les remercier pour la qualité de leur synthèse qui permettra à chaque lecteur d’avoir une mise au point dans l’allogreffe en 2018. Bonne lecture à tous ! Dr Sylvain CHANTEPIE, Coordinateur du « Grand Angle » Institut d’Hématologie de Basse-Normandie, CHU de Caen. Chantepie-S@chu-caen.fr -
Les Néoplasmes Myéloprolifératifs : un paradigme de la médecine de précision. Il y a cinq ans nous vous proposions un numéro très détaillé consacré aux syndromes myéloprolifératifs (SMP) désormais dénommés Néoplasmes MyéloProlifératifs (NMP). À l’époque nos esprits résonnaient encore de la découverte des mutations de JAK2, MPL puis de TET2 dans les SMP dits « classiques » ou encore de l’apparition des inhibiteurs de tyrosine kinase de seconde génération et des premiers essais d’arrêt de traitement dans la leucémie myéloïde chronique. Depuis lors les connaissances se sont encore enrichies donnant naissance à une nouvelle version de la classification OMS qui intègre toujours plus de critères histologiques et de données génétiques (mutations des gènes de la calréticuline, des protéines des complexes d’épissages, des régulateurs épigénétiques, découverte de nouveaux gènes de prédisposition). Cette nouvelle classification qui revisite jusqu’à la définition même de la polyglobulie de Vaquez permet aussi de mieux préciser les contours parfois flous dans nos esprits des néoplasies mixtes myélodysplasiques/myéloprolifératives. Les laboratoires de biologie moléculaire ont un rôle déterminant dans la caractérisation de ces hémopathies myéloïdes chroniques dont nous commençons à entrevoir la réelle complexité grâce notamment à l’étude ciblée de panels de gènes. Certains de ces gènes mutés constituent d’ores-et-déjà des cibles thérapeutiques « actionnables » (JAK2, CALR, CSF3R, KIT,..), d’autres le deviendront rapidement (IDH1/2, splicéosome), rappelant l’intérêt majeur des essais thérapeutiques dans l’amélioration continue du pronostic de ces hémopathies pour lesquelles les données épidémiologiques font parfois cruellement défaut. [...] Bonne lecture ! Dr Christophe Marzac Coordinateur du "Grand Angle" Rédacteur en chef adjoint christophe.marzac@gustaveroussy.fr -
Le grand angle de ce numéro d'Horizons Hémato est dédié aux lymphomes non Hodgkiniens folliculaires. Nous avons choisi de compléter notre connaissance de ces pathologies avec un grand angle qui leur est consacré pour la 4ème fois (lymphomes T périphériques, coordination Pr G. Damaj - Vol 03, n°4 ; lymphomes non Hodgkiniens diffus B à grandes cellules, coordination Pr H. Tilly - Vol 5, n°3 ; lymphomes à cellules du manteau, coordination Pr C. Thieblemont - Vol 06, n°2). Nous avons confié au Pr Franck Morschhauser la coordination de ce dossier ; il a réussi ce challenge avec brio et je tiens ici à l'en remercier chaleureusement. Il a pu établir un tour d'horizon complet de ces lymphomes, sous un angle moderne, avec à chaque fois la volonté de faire un état des lieux précis aujourd'hui mais aussi de nous donner les perspectives pour les années qui viennent ; vous le découvrirez à la lecture des articles de ce grand angle, aussi bien pour les méthodes diagnostiques, l'oncogenèse et les facteurs pronostiques, mais également dans les chapitres consacrés à leurs traitements. Je voudrais aussi profiter de ce premier numéro 2017 pour souligner le travail du Docteur Pierre Hirsch, responsable de la rubrique « Flash Presse » depuis les premiers numéros en 2011. Nous savons cette rubrique très appréciée et attendue par nos lecteurs. Il faut aussi mettre en avant l'excellent travail réalisé par les Drs Christophe Marzac et Nicolas Gendron, chefs de la rubrique Focus en Hémato - biologie, qui nous apportent régulièrement des éclairages très didactiques sur leur spécialité. Je vous invite également à découvrir le cas clinique proposé par le Docteur Meite N'Dogomo de Yopougon en Côte d'Ivoire et à parfaire vos connaissances en soins de support grâce à la fiche pratique consacrée à la prophylaxie de la neutropénie fébrile, établie par le Pr Philippe Colombat. Bonne lecture à tous ! Dr Stéphane Chèze Rédacteur en chef, CHU Côte de Nacre, Caen. cheze-s@chu-caen.fr -
Cinq ans déjà depuis le 1er Grand Angle sur le myélome dans Horizons Hémato ! Cinq années pendant lesquelles les avancées biologiques et thérapeutiques ont été majeures pour la prise en charge des patients et cette évolution s’est concrétisée par une édition de l’ASH 2015 où le myélome a occupé une place de choix. Sur le plan biologique l’identification des sous-clones, présents dès le diagnostic et sélectionnés parfois par les traitements dans le temps et dans l’espace, a permis d’expliquer l’hétérogénéité des rechutes qui peuvent être réfractaires à toutes les nouvelles drogues mais redevenir sensibles aux « vieilles » molécules… L’hétérogénéité génétique initiale, au diagnostic, explique les profils de risque différents des patients qui peuvent rechuter rapidement et de façon explosive malgré une réponse initiale excellente. Mais c’est surtout l’évaluation de la maladie résiduelle qui a fait irruption, d’abord par la cytométrie en flux, puis par le séquençage à haut débit, plus sensible et standardisé, et qui sera utilisée pour adapter le traitement sur le plan individuel, comme dans les leucémies aiguës, lors des prochains protocoles. Les anciens critères diagnostiques du myélome ont été revisités par l’International Myeloma Working Group (IMWG) et certains myélomes indolents sont devenus des myélomes précoces, à traiter sans attendre les complications, grâce aux apports de la biologie (dosage des chaînes légères sériques) et surtout de l’imagerie. Celle-ci détrône enfin les vieilles radiographies standard au diagnostic : l’évaluation initiale doit faire appel à l’IRM corps entier et au scanner faible dose ; elle devient un élément déterminant pour l’évaluation de la maladie résiduelle extra-médullaire : le TEP-scan, comme dans les lymphomes, permet d’évaluer la réponse dont l’impact se traduit en termes de survie sans progression et de survie globale. Le traitement du sujet jeune comportera toujours une intensification, même à l’ère des nouvelles molécules, et la réponse à la question que nous nous posions en 2011 a été apportée par l’étude IFM 2009 à l’ASH 2015. Celui du sujet âgé devient plus ambitieux et associe les nouvelles drogues, si possible en un traitement tout oral ; il est aussi raisonné et doit tenir compte de la fragilité liée à l’âge et aux éventuelles comorbidités. Les nouvelles molécules ont confirmé les espoirs suscités il y a 5 ans et ont perdu pour certaines d’entre elles leur nom de code : les IMiDS font partie du quotidien (pomalidomide en rechute et lénalidomide en 1re ligne) et les nouveaux inhibiteurs du protéasome (carfilzomib et ixazomib) en feront bientôt partie, comme aux États-Unis où la FDA les a approuvés sous le nom de Kyprolis® et Ninlaro®. La nouveauté est l’irruption de l’immunothérapie dans le myélome avec l’arrivée des anticorps monoclonaux (élotuzumab et daratumumab) eux aussi approuvés par la FDA, sous le nom d’Empliciti® et Darzalex®, en cette année 2015 très faste pour le myélome. Concernant toutes ces nouvelles molécules, le plus souvent en association, la question que nous nous posions en 2011 est toujours d’actualité : serons-nous à même de prendre en charge leur coût et en offrir l’accessibilité au plus grand nombre ? Mais le myélome n’est pas l’unique maladie plasmocytaire et nous avons voulu faire figurer ici les pathologies liées aux dépôts (amylose), aux activités auto-anticorps ou à la sécrétion cytokinique (POEMS) des gammapathies monoclonales. Les gammapathies d’origine indéterminées ne le sont plus, pour certaines d’entre elles, car elles se manifestent par une atteinte rénale (gammapathie de signification rénale ou MGRS), cutanée ou neurologique qui requiert une prise en charge spécifique malgré la petite taille du clone tumoral : les MGUS deviennent des MGCS (de signification clinique). Il nous a donc semblé logique de les faire figurer dans ce Grand Angle. Enfin, et pour conclure, toutes ces avancées ont été portées en France par une activité de recherche intense, promue par l’IFM et soutenue par l’AF3M dont les présidents s’expriment ici. Alors excellente lecture et rendez-vous dans 5 ans pour répondre aux nouvelles questions sur le traitement à la carte et la guérison (enfin ?) de certains patients ! Dr Margaret MACRO Praticien Hospitalier, Institut d'Hématologie de Basse-Normandie (IHBN), CHU Caen. Liens d’intérêt : Janssen, Celgene, Novartis, Sanofi, BMS, Takeda macro-m@chu-caen.fr -
En un peu plus d’une décennie, la prise en charge des lymphomes à cellules du manteau s’est modifiée de façon drastique. D’une maladie au pronostic sombre avec une médiane de survie à moins de 3 ans il y a 15 ans, on est passé à une maladie dont la survie dépasse 7-8 ans pour 70 à 80 % des patients, et cela quel que soit leur âge ! Que s’est- il passé ? Un enchaînement de plusieurs innovations dans différents domaines tels que la biologie et la thérapeutique… Nous pouvons ainsi énumérer : le décryptage de sa physiopathologique avec la caractérisation de plusieurs voies de signalisation majeures impliquées dans sa lymphomagenèse ; plusieurs sous-types de lymphomes du manteau identifiés ; sur le plan thérapeutique, l’introduction en première ligne de l’aracytine en polychimiothérapie qui a détrôné le sacro-saint « CHOP » en première ligne pour les sujets jeunes (moins de 65 ans), l’introduction du rituximab en association à la chimiothérapie en induction, mais aussi chez les patients âgés (plus de 65 ans) en entretien, et chez les patients jeunes le traitement intensif avec greffe de cellules souches autologues. Mais surtout, c’est le premier lymphome où l’utilisation d’un inhibiteur de tyrosine kinase a montré un bénéfice majeur dans le traitement des patients en rechute ou réfractaires, et que d’autres nouveaux agents tels que les immunomodulateurs ou inhibiteurs du protéasome ont montré une efficacité. Actuellement nous en sommes donc au point de pouvoir demander plus en termes de réponse, et d’analyser les résultats thérapeutiques avec des techniques moléculaires ou d’imagerie fonctionnelle. Un grand merci à l’ensemble des rédacteurs qui ont accepté de nous rapporter ces dernières avancées dans le lymphome à cellules du manteau ! Pr Catherine THIEBLEMONT Coordinatrice du dossier. Hôpital-Saint Louis, Paris. catherine.thieblemont@aphp.fr
English 
French 