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  • La maladie rare est définie par une prévalence de 1 sur 2 000. En France, ces maladies touchent plus de 3 millions de personnes avec plus de 8 000 maladies identifiées à ce jour. La France est un leader européen de par son engagement pour l'amélioration de la prise en charge de ces maladies. Sous l'impulsion du Ministère de la santé, trois plans nationaux maladies rares « PNMR » ont d'ores et déjà étaient mis en place. Le PNMR 1 2005-2008 a labellisé 131 centres de référence maladies rares « CRMR » associés à 501 centres de compétence « CCMR » permettant d'assurer la prise en charge et le suivi des patients au plus proche de leur domicile, en lien avec les associations de patients. Les CRMR ont 5 missions :
    • la coordination et l'animation de son réseau en organisant entre autre des journées nationales scientifiques ;
    • l'expertise clinique à travers des réunions de concertation pluridisciplinaire « RCP », l'élaboration de recommandations et de protocoles nationaux de diagnostic et de soins « PNDS » et le recueil épidémiologique ;
    • le recours en assurant une prise en charge pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle diagnostique, thérapeutique et de suivi ;
    • la recherche translationnelle, clinique ou organisationnelle contribuant à la reconnaissance de son expertise ;
    • l'enseignement et la formation des professionnels de la santé.
    Le PNMR 2 2011-2016 a renforcé les liens entre les différents acteurs de la prise en charge en les intégrant dans un seul et même réseau, sur un champ large et cohérent de maladies rares soit proches dans leurs manifestations, leurs conséquences ou leur prise en charge, soit responsables d'une atteinte d'un même organe ou système. Ces réseaux, appelés filières de santé maladies rares « FSMR » ont pour missions d'animer et de coordonner les actions entre CRMR, CCMR, laboratoires de recherche et/ ou diagnostic et associations de patients en partenariat avec les sociétés savantes afin d'instaurer des synergies sur des problématiques transversales (amélioration du soin, développement de la recherche, la communication et la formation). En 2014, 23 FSMR ont été labellisées par le Ministère de la santé, dont MaRIH pour les maladies rares immuno-hématologiques. Le troisième plan 2018-2022 a consolidé les efforts entrepris par ces deux premiers en renouvelant la labellisation de novo des CRMR. Au travers de ces différents plans, la France reste un leader européen de la prise en charge des maladies rares. Récemment, les réseaux européens maladies rares créés l'ont été sur le modèle des filières de santé illustrant une nouvelle fois le rôle innovant de notre pays dans ce domaine. La filière de santé maladie rare MaRIH regroupe 12 centres de référence maladies rares (comprenant au total 225 sites labellisés sur toute la France : 36 centres coordonnateurs ou constitutifs et 189 centres de compétence), l'ensemble permettant d'apporter à nos patients une prise en charge clinique de tout premier plan, une recherche de grande qualité et une formation des plus jeunes au plus anciens d'entre nous. Merci à l'ensemble des contributeurs pour avoir permis la mise en oeuvre et la réalisation de ce "Grand Angle". Bonne lecture à tous ! Pr Régis PEFFAULT DE LA TOUR Coordinateur du "Grand Angle" Hôpital Saint- Louis, AP-HP, Paris.
  • À  l’ère d’innovations thérapeutiques sans précédent dans les lymphomes, avec des traitements si efficaces qu’il nous ait permis de penser à la guérison de nombreux patients, même en situation de rechute, l’après-cancer est un enjeu majeur, tant au niveau de sa prise en charge que de son organisation.  Nous avons réuni, pour ce « Grand Angle », les réflexions de plusieurs horizons. Tout d’abord, l’article de l’équipe de Toulouse avec Mme Gisèle Compaci, infirmière-coordinatrice dont la présentation n’est plus à faire, tant son travail débuté avec le Pr. Guy Laurent a été reconnu comme la première pierre posée dans l’organisation de l’après-lymphome en France, avec un modèle de suivi partagé entre le médecin généraliste, l’hématologue et l’infirmière coordonnatrice. Le rôle de l’infirmier dans le nouveau parcours de soin de l’après-CAR T cells est décrit de manière très précise par Mr Maxime Berquier, infirmier-coordinateur à l’Hôpital Saint-Louis, avec une expérience partagée et discutée au sein du réseau national des infirmiers-coordinateurs CART.  Qu’en est-il des recommandations par grandes pathologies, le lymphome de Hodgkin, les lymphomes agressifs, les lymphomes indolents? Le suivi du lymphome de hodgkin a été un modèle car depuis longtemps plus de 80% des patients sont guéris, et la surveillance de la survenue des effets secondaires doit être minutieusement réalisée comme nous l’explique le Dr Cédric Rossi et le Pr Olivier Casasnovas. Alors que l’imagerie n’a pas de place dans le suivi des lymphomes agressifs d’autant que les examens répétés ont prouvé être anxiogènes, le Dr Vincent Camus et le Pr Hervé Tilly discutent de l’analyse de l’ADN circulant qui pourrait permettre d’aider à ce suivi. Le suivi des lymphomes indolents est complexe, et occupe beaucoup nos consultations. Le Pr Ysebaert nous explique comment le réaliser de façon la plus rationnelle possible.  Enfin, nous terminerons par les symptômes difficilement quantifiables, tels que la fatigue qui peut persister pendant même 10 ans après la fin du traitement comme nous l’explique de Pr Nicolas Mounier. Est-ce que des outils digitaux pourront aider à l’avenir à la prise en compte de la qualité de vie, de la fatigue, de la douleur dans la période de l’après-cancer? Le Dr Côme Bommier nous explique qu’il est désormais possible d’évaluer les patients à distance grâce à des applications de santé connectées et que cela sera possible.  Un grand merci aux auteurs pour leur contribution à ce « Grand Angle » dédié à l’Après-Cancer dans le lymphome. Bonne lecture !  Pr Catherine Thieblemont, Coordinatrice du « Grand Angle ». Chef de service d’hémato-oncologie, Hôpital Saint-Louis, Paris. catherine.thieblemont@aphp.fr
  • Une riche actualité concerne les syndromes myélodysplasiques au cours de ces derniers mois : Une nouvelle classification diagnostique, une nouvelle classification pronostique, de nouveaux médicaments, un nouveau syndrome associé à de l’inflammation, sans oublier les espoirs pour les SMD de haut risque, stimulés par des résultats probants d’essais thérapeutiques dans les LAM. C’est avec beaucoup de plaisir que le groupe de travail de ce numéro Grand Angle SMD vous présente une synthèse sur ces pathologies hétérogènes, qui concernent des patients de plus en plus âgés. Le diagnostic peut faire appel au diagnostic moléculaire, non disponible partout, ce qui rend nécessaire une réflexion sur l’adéquation des moyens mobilisés pour chaque patient en fonction de son contexte particulier. Le NGS s’invite désormais dans la classification pronostique IPSS-M, avec là aussi des enjeux thérapeutiques qui peuvent être affinés. Il est loin le temps où on calculait l’IPSS de tête, vous aurez besoin d’un calculateur online ou d’une application sur votre téléphone pour calculer ce nouveau score. Dans les syndromes myélodysplasiques de bas risque, l’événement marquant en France est la disponibilité du luspatercept, qui devrait pouvoir rendre service à certains patients réfractaires aux ASE. Vous trouverez aussi une description des avancées dans l’organisation des parcours de soins, qui peuvent être utiles y compris en dehors du contexte des myélodysplasies. Nous espérons que ce numéro Grand Angle vous apportera des informations utiles pour votre pratique comme pour la pédagogie vis-à-vis de nos jeunes collègues. Bien amicalement à tous. Pr Emmanuel GYAN, Tours. Coordinateur du « Grand Angle. E.GYAN@chu-tours.fr
  • Cinq ans déjà ! Les premiers patients traités par CAR T-cells en France ont été pris en charge en 2018. Que s’est – il passé depuis ? Nos experts se sont mobilisés pour vous transmettre les derniers résultats, les perspectives, et leurs réflexions. Le Pr Houot nous explique l’apport du registre national français de DESCART qui permet de belles études de vie réelle. Le Pr Larghero nous parle de la production académique de CAR T. Est-ce possible en 2023 ? Quelles sont les contraintes et le schéma de développement ? Les Prs Boissel, Manier, et le Dr Di Blasi nous présenteront les derniers résultats des CAR T-cells dans la leucémie aiguë, le myélome et les lymphomes. Le Pr Ysaebert nous explique les défis des CAR T-cells dans la LLC, avec les difficultés en raison non seulement des comorbidités des patients mais aussi de l’immunosubversion de cette hémopathie, et des enjeux importants pour la mise en place des essais cliniques dans ce contexte. Le Pr Chabannon nous donne la vision européenne du développement des CAR T avec 6 autorisations de mise sur le marché depuis 2018, mais avec un accès inégal, en raison de la limitation dans la production, le temps de production, la logistique complexe.  Bonne lecture, chers collègues ! Pr Catherine THIEBLEMONT Coordinatrice du "Grand Angle"  
  • La prise en charge des patients présentant un lymphome de Hodgkin a significativement changé ces 5 dernières années sur la base des résultats de nombreux essais de phase III et de la disponibilité de nouvelles classes thérapeutiques qui ont changé le pronostic des patients en échec de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie. Le LYSA (LYmphoma Study Association) a largement contribué à l’émergence de ces nouvelles données qui ont pour certaines, établi de nouveaux standards de traitement. Le bilan d’extension de la maladie repose sur la TEP même si paradoxalement, la stratification pré-thérapeutique des patients qui guide la stratégie de prise en charge se fait encore actuellement sur des critères très « old school » basés pour les maladies localisées sur un cliché thoracique de face et la VS… De nouvelles métriques TEP telles que le volume métabolique tumoral et la distance des 2 lésions les plus éloignées émergent comme facteurs pronostiques pré-thérapeutiques et pourraient mieux stratifier le risque de la maladie et améliorer les stratégies thérapeutiques adaptées au risque. Les stratégies guidées par la TEP ont modifié les pratiques et sont devenues le standard de prise en charge permettant d’optimiser la balance entre le contrôle de la maladie et le risque immédiat et à long terme de toxicité. Cette amélioration de la balance bénéfice/risque concerne aussi la radiothérapie des formes localisées grâce à une nette réduction des champs de radiothérapie ciblant les seuls ganglions atteints (INRT). Les progrès de la biologie du lymphome de Hodgkin ont encore peu impacté les pratiques thérapeutiques mais permettent d’identifier les formes frontières avec les lymphomes agressifs médiastinaux qui ont intégré la classification WHO définissant l’entité « lymphome de forme frontière du médiastin ». L’exploration des anomalies moléculaires tumorales, difficile à obtenir par analyse de la tumeur en raison de la rareté des cellules tumorales, va être rendue plus accessible grâce à l’analyse de l’ADN tumoral plasmatique permettant une meilleure caractérisation de la tumeur, l’identification des meilleurs candidats aux nouvelles thérapeutiques dès la première ligne, et un suivi du clone tumoral sous traitement en complément de l’imagerie métabolique.  Au moment où la combinaison de nouvelles molécules que ce soit le brentuximab vedotin ou les anticorps anti-PD1 à la chimiothérapie, est évaluée dans plusieurs essais randomisés prospectifs, l’enjeu est de savoir si l’utilisation de ces nouvelles molécules en première ligne thérapeutique va remplacer les stratégies actuelles chez tous les patients en supposant que leur efficacité soit au moins équivalente avec une toxicité moindre que la chimiothérapie +/- radiothérapie. Leur place dans le traitement des patients les plus âgés et les plus fragiles reste aussi à déterminer. Le défi médico-économique que représente ces molécules devrait conduire à s’interroger sur la sélection des patients les plus susceptible de répondre à ces stratégies alternatives sur la base de données biologiques et d’imagerie identifiant les patients à très haut risque d’échec de la chimiothérapie conventionnelle. Ces molécules ont actuellement une place majeure chez les patients en situation de rechute et l’efficacité des anti-PD1 en combinaison à la chimiothérapie permettant d’obtenir des taux de réponse complète de l’ordre de 90%, questionnent la pertinence des traitements intensifs suivis d’autogreffe de cellules souches hématopoiétiques (ASCT) chez les patients répondeurs. Des essais sont en cours testant des approches avec traitement de maintenance sans ASCT préalable, et pourraient changer le paradigme du traitement des lymphomes de Hodgkin en rechute.  L’ensemble de ces problématiques développées dans ce nouvel opus d’Horizons Hémato dédié au lymphome de Hodgkin a été rédigé par des experts du domaine que je remercie pour leur concision et leur didactisme et qui je l’espère saura alimenter votre curiosité et vos réflexions sur ce lymphome curable chez la grande majorité des patients. Dr René-Olivier CASASNOVAS Coordinateur du "Grand Angle"
  • Le numéro 3 d’Horizons Hémato nous propose de faire un tour d’horizon complet sur la Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC), la leucémie la plus fréquente des pays de l’Ouest (4000 nouveaux cas incidents en France en 2011). Le « Grand angle », de ce fait, aborde la pathologie sous ses multiples facettes, allant des aspects parfois méconnus épidémiologiques ou plus fondamentaux à une prise en charge thérapeutique adaptée à chaque patient, sans oublier les nombreux aspects novateurs (drogues de mieux en mieux ciblées) permettant à l’ensemble de la collectivité médicale scientifique et à tous nos patients de nourrir des espoirs de guérison chez les sujets jeunes ou d’amélioration de la qualité de vie chez les patients plus âgés présentant parfois des comorbidités. Les groupes scientifiques doivent promouvoir l’amélioration des connaissances de la maladie. La mise en place récente de l’Intergroupe illustre notre volonté affirmée de mutualiser l’ensemble de nos compétences et de nos moyens. Le dynamisme de ce groupe représenté par notre présidente Véronique Leblond et nos présidents du Conseil Scientifique, Alain Delmer et Pierre Feugier, permet la mise en place sur tout le territoire de nombreux essais cliniques nationaux voire internationaux. Les projets multiples portés et soutenus par l’association des patients SILLC, en coordination avec nos tutelles institutionnelles et scientifiques, illustrent aussi la place prédominante que nous accordons tous aux patients. Enfin, les publications scientifiques consacrées à la LLC et indexées dans PubMed (une seule en 1949 et 872 en 2011) illustrent l’intérêt croissant de la collectivité médicale à cette hémopathie maligne. Nous sommes aussi fiers que la France soit dans le top 5 des publications. Je remercie l’ensemble des auteurs, qui ont fait preuve d’une grande pédagogie et qui ont tous contribué à la réussite de ce numéro de très grande qualité. Tous les aspects de la maladie ont été regardés et traités avec beaucoup d’attention, même si certains aspects, en particulier le point de vue de l’infirmière ont été omis uniquement pour des raisons organisationnelles. La mise en place d’un Fond de dotation « Force Hémato » nous permettra de développer et structurer la recherche clinique et fondamentale et de mettre en place de façon organisée des thèques. La LLC, nous l’espérons, sera reconnue comme une grande cause nationale dans les prochaines années. Pr Xavier Troussard Hématologie, CHU Côte de Nacre, Caen Coordinateur du Grand Angle
  • L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques est un traitement qui est actuellement en pleine expansion tant sur le plan national qu’international. Cette augmentation significative de l’activité au décours des dix dernières années est liée essentiellement à l’introduction des conditionnements dits à intensité ou toxicité réduite qui ont permis l’accès à l’allogreffe à des patients de plus en plus âgés, mais également à des patients ayant des comorbidités qui, jusque-là, étaient considérées comme des contre-indications à l’allogreffe. Une autre raison à l’augmentation de cette activité est celle de l’utilisation de donneurs de cellules souches dits alternatifs comme les donneurs volontaires HLA identiques ou encore les donneurs dits haplo identiques, et les sangs de cordons. Malgré le traitement de patients de plus en plus lourds et des pathologies de plus en plus de haut risque, la toxicité liée à la greffe, du moins dans les premiers temps post-allogreffe, a été également nettement diminuée au cours des dix dernières années. Une grande part de cette diminution des toxicités est liée à la mise au point de protocoles de traitements de support de plus en plus efficaces, mais aussi à l’utilisation d’agents thérapeutiques dont le profil de toxicité est très favorable. Ce numéro de la revue Horizons Hémato consacre un dossier visant à faire le point sur l’état actuel et les développements attendus grâce à l’utilisation de nouveaux agents thérapeutiques dont un grand nombre est déjà utilisé en dehors du contexte de l’allogreffe. Les différents articles ont été élaborés avec un grand soin par des spécialistes confirmés dans leur domaine, mais également grâce à des collègues plus jeunes qui ont fourni un effort remarquable de synthèse. Les différents thèmes abordés dans ce « Grand Angle » permettront certainement de fournir aux investigateurs impliqués dans ce domaine des informations précises pour mieux comprendre les enjeux et donc d’identifier les besoins et les domaines de recherche à développer. Bonne lecture, Pr. Mohamad MOHTY
  • C’est en 1951 que, William Dameshek, émet l’hypothèse essentielle (TE) et la myélofibrose primaire (MFP) sont des hémopathies étroitement apparentées avec à leur origine un stimulus commun. À l'origine appelées syndromes myéloprolifératifs (SMP), elles ont été renommées néoplasmes myéloprolifératifs (NMP) mais cette terminologie n'est pas adaptée à la modélisation et aux formes familiales. Pour ces raisons, cette nomenclature n'est pas adoptée de façon universelle. La description en 2005 de la mutation activatrice V617F du gène codant pour JAK2 (Janus Kinase 2), une tyrosine kinase impliquée dans la signalisation de nombreux récepteurs de cytokines dont ceux de l’érythropoïétine de la thrombopoïétine et des cytokines de la lignée granuleuse, a fourni une explication aux similitudes cliniques et évolutives de ces 3 hémopathies. En effet au moins 95 % des PV, 50 à 60 % des TE et des MFP présentent la mutation V617F. D’autres mutations plus rares ont été décrites et toutes induisent une dérégulation du signal induit par les récepteurs aux cytokines avec une activation constitutive de JAK2 et un rôle important de l’activation des STAT, dont STAT5, dans leur pathogénie. Cependant il reste à démontrer que ceci est également vrai dans les TE et les MFP sans mutation de signalisation identifiée. Cette découverte a ouvert le champ à une recherche très active, aussi bien fondamentale que clinique. Une première conséquence a été en 2008 la modification des algorithmes diagnostiques recommandés par l’Organisation Mondiale de la Santé et l’intégration de la mutation V617F de JAK2 dans les critères majeurs. Un autre aspect encore incomplètement compris est comment une mutation unique (V617F) peut donner trois pathologies différentes. Il existe trois grandes hypothèses qui ne sont pas antinomiques. Dans la première c’est le niveau de signalisation voire son type qui définit la maladie. L’un des déterminants majeurs est la présence ou non d’un clone homozygote survenu à la suite d’une recombinaison mitotique du clone hétérozygote et qui entraîne une dominance clonale. Cet aspect du point de vue pratique se traduit par la charge allélique plus forte dans les MF secondaires que dans les PV et plus forte dans les PV que dans les TE. La seconde hypothèse souligne l’importancede déterminants génétiques constitutionnels qui vont intervenir dans la signalisation de V617F. Enfin ces dernières années de nombreux arguments ont été apportés en faveur de l’existence d’autres mutations acquises portant soit sur des régulateurs de l’épigénétique, soit sur des gènes impliqués dans l’épissage qui seraient responsables de l’hétérogénéité des néoplasmes myéloprolifératifs. Ceci est particulièrement bien démontré dans les myélofibroses primaires, mais beaucoup moins évident dans les PV, les TE et les myélofibroses secondaires. La découverte de ces nombreuses autres mutations non impliquées dans la signalisation a mis en évidence une plus grande complexité dans la physiopathologie des NPM qu’attendue et en font des maladies beaucoup plus complexes que la LMC. Surtout ces données font que la théorie initiale de W. Dameshek ne représente qu’une partie de la réalité et que les NPM doivent être plus vus comme une continuité avec les autres hémopathies malignes comme les SMP/SMD, les SMD voire les LAM. Cette continuité en fait donc des maladies particulièrement attractives pour comprendre l’oncogenèse des hémopathies malignes et également pour développer de nouveaux traitements. Ces cinq dernières années ont vu des changements thérapeutiques profonds basés sur l’utilisation de l’Interféron-alpha et sur des inhibiteurs de JAK2. On peut penser que ces nouvelles approches thérapeutiques n’en sont qu’à leur début et évolueront lorsqu’on progressera à la fois dans la compréhension des modifications engendrées dans la structure de JAK2 par les mutations et dans le rôle des autres mutations dans la physiopathologie de ces maladies. Nous avons essayé, dans ce numéro d’Horizons Hémato consacré aux SMP, d’aller des aspects fondamentaux à la pratique. Merci à toutes celles et ceux qui ont participé à la rédaction de ces articles très riches et nous espérons que les lecteurs prendront conscience du vaste champ de recherche qui s’ouvre dans ces pathologies Ce numéro de la revue coïncide avec le lancement de l’application Horizons Hémato. L’ampleur des informations apportées par la totalité des articles va permettre une publication papier synthétique, enrichie par les divers compléments postés sur l’application. Nous vous souhaitons une très bonne lecture, Nicole CASADEVALL Coordinatrice du dossier SMP nicole.casadevall@sat.aphp.fr William VAINCHENKER Président du conseil scientifique du FIM verpre@igr.fr
  • Longtemps considéré comme une pathologie orpheline bénigne dont le traitement reposait essentiellement sur les corticoïdes et la splénectomie, le purpura thrombopénique immunologique (PTI) a bénéficié au cours des dix dernières années d’innovations thérapeutiques réelles. Une meilleure compréhension de sa physiopathologie a permis le développement de nouvelles stratégies de prise en charge basées sur une stimulation de la production des plaquettes par les agents thrombopoïétiques et sur la modulation de la réponse immunitaire, en particulier des lymphocytes B, grâce à l’utilisation d’anticorps monoclonaux. Ces dernières années ont également été marquées par une meilleure connaissance de l’épidémiologie et par la prise en compte du retentissement indéniable de la maladie sur la qualité de vie. Ces progrès ont paradoxalement rendu la prise en charge du PTI plus complexe ; il n’existe pas une stratégie consensuelle et univoque car la multiplication des possibilités thérapeutiques rend plus que jamais nécessaire une personnalisation des choix thérapeutiques et un accompagnement du patient en développant des actions d’éducation thérapeutique. Ce numéro d’Horizons Hémato a pour ambition d’aider les cliniciens dans la prise en charge de cette pathologie. En faisant appel à des spécialistes reconnus, y compris pour les aspects pédiatriques de la maladie, dont la plupart appartiennent  au réseau du centre de référence des cytopénies auto-immunes, nous espérons que cet objectif sera atteint. Il aurait été cependant dommage de limiter ce numéro à la prise en charge du PTI car même si elles sont beaucoup moins fréquentes, les neutropénies auto-immunes et les anémies hémolytiques auto-immunes sont des pathologies rares dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique reste également difficile. Là encore, le recours à des experts reconnus dans ces deux domaines devrait répondre aux attentes des lecteurs. Un grand merci à toutes celles et ceux  qui ont accepté avec enthousiasme de participer à la rédaction de ce numéro de la revue qui est maintenant aussi disponible sur l’application Horizons Hémato pour iOS (iPhone et iPad) et Android.Cette version électronique complète  la publication papier synthétique ; elle est enrichie par les divers compléments proposés par les auteurs. Bonne lecture, Bertrand GODEAU Coordonnateur du centre de référence des cytopénies auto-immunes de l'adulte bertrand.godeau@hmn.aphp.fr Stéphane CHÈZE Coordinateur du Grand Angle « cytopénies auto-immunes » cheze-s@chu-caen.fr
  • Les lymphomes T périphériques constituent 10 % de tous les lymphomes non-hodgkiniens avec 1 400 cas incidents en France en 2012. Ces sont des maladies caractérisées par leur hétérogénéité histologique et biologique ainsi que par l’absence des thérapeutiques efficaces. Longtemps oubliés des progrès biologiques et thérapeutiques dont ont bénéficié les lymphomes B, les LTP prennent actuellement une place plus importante dans les avancées biologiques et thérapeutiques de ces dernières années. Vu la rareté et la complexité de cette pathologie, il est indispensable que nous veillons à ce que tout patient atteint de LTP puisse participer aux études clinico-biologiques en cours ou futures, qu’elles soient interventionnelles ou cognitives. Dans ce numéro d’Horizons Hémato dont le « Grand Angle » est dédié aux lymphomes T périphériques ganglionnaires, nos experts abordent plusieurs facettes de cette pathologie. Après un bref aperçu sur le LYSA et le fonctionnement de la sous-commission des lymphomes T, Philippe Gaulard traite brièvement la classification histologique et l’hétérogénéité de LTP ; Laurence de Leval aborde les nouvelles connaissances en matière de biologie de LTP auxquelles elle a beaucoup contribué. Richard Delarue, Rémy Gressin et Olivier Tournilhac discutent les aspects thérapeutiques et les nouvelles molécules utilisées dans cette pathologie ; et Christian Gisselbrecht nous délivre sa vision sur les perspectives futures de la prise en charge de ces pathologies. Bonne lecture !   Gandhi DAMAJ Coordinateur du Grand Angle « Lymphomes T périphériques ». Service d’H.matologie et de Th.rapie Cellulaire. CHU d’Amiens. damaj.gandhi@chu-amiens.fr
  • Une espérance de vie transformée, cinq ITK disponibles, et bientôt encore de nouvelles molécules, un ciblage diagnostique et bientôt thérapeutique de la cellule souche leucémique, un suivi biologique structuré et de plus en plus performant, une puissance thérapeutique telle que le concept d’arrêts de traitements s’impose jusqu’à devenir un nouvel objectif thérapeutique dans la LMC, des recommandations thérapeutiques évoluant vite au gré d’une exigence grandissante de résultats… Comment concilier ces exigences avec la persistance de LMC réfractaires et de transformations, l’instabilité génétique de certaines, les effets secondaires graves émergents, une qualité de vie parfois désastreuse, le manque d’observance aux traitements, l’augmentation de la file active de patients non proportionnelle au nombre d’hématologues les prenant en charge ? Et si une des clefs résidait dans la personnalisation de la prise en charge ? Au sein des recommandations globales, le chemin particulier de chaque patient nécessite une adaptation de prise en charge rendue possible par l’expertise des équipes médicales et paramédicales. Une perte de réponse par manque d’observance est incomparable à une perte de réponse par acquisition de résistances ou par impasse thérapeutique d’origine iatrogène. La première requiert une amélioration du soutien dans le parcours de soins du patient, alors que la seconde nécessite une adaptation spécifique thérapeutique. Les objectifs thérapeutiques se structurent au sein de ce contexte de problématiques multiples et de patients uniques : maintenir l’espérance de vie pour les plus réfractaires, viser et maintenir l’arrêt de traitement pour les meilleurs répondeurs, en évitant pour tous les effets secondaires graves… et quels que soient les types de LMC, maintenir une qualité de vie justifiant tous nos efforts. Tout cela à quel prix ? L'enjeu est peut-être avant tout pharmaco-économique. Ce qui dépasse largement notre champ d'action médical. Aude CHARBONNIER Coordinatrice du Grand Angle « Leucémie myéloïde chronique ». Hématologue, Institut Paoli-Calmettes. charbonniera@ipc.unicancer.fr
  • Les pathologies hémorragiques constitutionnelles de l’hémostase sont rares, mais variées. Au-delà des aspects diagnostiques partant de la symptomatologie commune mais très polymorphe qu’est le syndrome hémorragique, elles ouvrent des champs très divers. Compte tenu de l’histoire, ces pathologies sont rarement prises en charge directement dans les services d’hématologie clinique et les centres de traitement de maladies hémorragiques sont le plus souvent rattachés à des laboratoires spécialisés en hémostase, mais aussi à des services de pédiatrie, de médecine interne… Un laboratoire d’hématologie biologique, et plus spécifiquement de biologie spécialisée de l’hémostase, reste la colonne vertébrale indispensable à toute structure de prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces maladies. L’hémostase clinique est en effet le prototype d’une discipline transversale clinico-biologique, où la séparation entre clinique et biologique est artificielle et dénuée se sens. Nous avons voulu dans ce numéro, donner un aperçu des différentes problématiques et faire apparaître la diversité clinique, biologique, génétique, diagnostique de ces pathologies. L’arrivée de technologies nouvelles, biologiques, génétiques, thérapeutiques, la modification phénotypique qu’on peut attendre de la présentation de la maladie, liée aux modifications des stratégies thérapeutiques de l’hémophilie au cours des deux dernières décennies vont certainement bouleverser les approches dans les 5 à 10 ans à venir. La situation décrite est celle de 2015, dans une spécialité qui constitue donc une niche en pleine évolution dans le monde de l’hématologie. Enfin, un grand merci à tous les auteurs qui, chacun sousun angle particulier, ont accepté de participer à ce numéro. Thierry LAMBERT Coordinateur du Grand Format « hémophilie et maladies hémorragiques constitutionnelles ». Centre de Référence pour le Traitement des Hémophiles, Le Kremlin-Bicêtre. thierry.lambert@aphp.fr
  • Nous avons beaucoup appris des lymphomes B diffus à grandes cellules ces dernières années. Nous sommes capables de reconnaître différentes entités définies par leur aspect anatomopathologique ou par les voies qui les caractérisent. Des nombreuses altérations génomiques ont été mises en évidence par le séquençage à haut débit dans ces entités qui ouvrent l’espoir de nouveaux traitements. L’association du rituximab à la chimiothérapie a permis de guérir la grande majorité des jeunes patients et près de la moitié des plus vieux. La TEP a amélioré l’évaluation initiale et celle de la réponse au traitement, elle permet l’adaptation de certains traitements. Nos efforts futurs devront se porter sur la caractérisation complexe de la maladie au niveau génomique, transcriptionnel, épigénétique, protéomique et environnemental. L’accès de prélèvements aux plateformes d’analyse sera donc crucial pour permettre ces progrès et pour déterminer les voies sur lesquelles des combinaisons de traitements personnalisés pourront agir. L’identification d’anomalies présentes dans l’ADN circulant de nos malades sera probablement un outil de diagnostic et de suivi très utile. L’amélioration des thérapeutiques devra porter plus particulièrement sur les patients à haut risque de maladie réfractaire ou de rechute précoce comme, par exemple, celles dans lesquelles MYC est impliqué mais aussi sur les populations plus fragiles et plus âgées chez lesquelles des traitements mieux ciblés et moins toxiques seront plus rapidement développés. Les groupes coopérateurs comme le LYSA devront jouer un rôle majeur dans une réflexion globale de l’appréhension de la maladie, dans la diffusion des connaissances et des prises en charge, dans la mise à disposition des échantillons et de leur analyse. Ce sont ces interrogations et ces espoirs qui sont développés dans ce numéro d’Horizons Hémato consacré aux lymphomes B diffus à grandes cellules. Bonne lecture !
  • Alors que la Leucémie Aiguë Lymphoblastique (LAL) est une hémopathie rare, un groupe d'hématologues motivés a su susciter des intérêts particuliers sur cette pathologie et attirer d'autres hématologues au sein d'un groupe coopérateur dont son nom a une symbolique évidente : le GRAALL. « Toujours améliorer le pronostic de cette hémopathie maligne tout en diminuant la toxicité de son traitement » est le « leitmotiv » du conseil scientifique du GRAAL. En effet, son traitement peut être assimilé à une oeuvre musicale, tant sa forme et sa structure sont subtiles voire compliquées (induction, blocs de consolidation, réinduction, nouveaux blocs de consolidation, rattrapage, allogreffe, entretien, etc.), avec des vrais tempos rapides (enchaînement rapide des différentes parties), avec une écriture selon une méthodologie adéquate (clignotants pronostiques revisités) mais avec encore un nombre trop limité d'instruments (une dizaine de drogues) mais qui s'enrichit aujourd'hui (anticorps bispécifiques, CAR T cell, nélarabine, ITK, etc.). J'ai pu personnellement orchestrer une oeuvre : la prise en charge des lymphomes lymphoblastiques. Alors jeune chef d'orchestre, toutes les voix constituant le GRAALL et le LYSA, m'ont fait confiance, qu'elles soient sopranos, ténors, barytons. Je les en remercie. J'ai proposé, pour ce Grand Angle « LAL », plusieurs voix qui semblent toutes s'accorder. De la biologie, du traitement, à la prise en charge des toxicités spécifiques de l'asparginase par exemple, vous trouverez une revue synthétique du sujet. Je remercie vivement tous les auteurs et je vous souhaite une bonne lecture !
  • Cinq ans déjà depuis le 1er Grand Angle sur le myélome dans Horizons Hémato ! Cinq années pendant lesquelles les avancées biologiques et thérapeutiques ont été majeures pour la prise en charge des patients et cette évolution s’est concrétisée par une édition de l’ASH 2015 où le myélome a occupé une place de choix. Sur le plan biologique l’identification des sous-clones, présents dès le diagnostic et sélectionnés parfois par les traitements dans le temps et dans l’espace, a permis d’expliquer l’hétérogénéité des rechutes qui peuvent être réfractaires à toutes les nouvelles drogues mais redevenir sensibles aux « vieilles » molécules… L’hétérogénéité génétique initiale, au diagnostic, explique les profils de risque différents des patients qui peuvent rechuter rapidement et de façon explosive malgré une réponse initiale excellente. Mais c’est surtout l’évaluation de la maladie résiduelle qui a fait irruption, d’abord par la cytométrie en flux, puis par le séquençage à haut débit, plus sensible et standardisé, et qui sera utilisée pour adapter le traitement sur le plan individuel, comme dans les leucémies aiguës, lors des prochains protocoles. Les anciens critères diagnostiques du myélome ont été revisités par l’International Myeloma Working Group (IMWG) et certains myélomes indolents sont devenus des myélomes précoces, à traiter sans attendre les complications, grâce aux apports de la biologie (dosage des chaînes légères sériques) et surtout de l’imagerie. Celle-ci détrône enfin les vieilles radiographies standard au diagnostic : l’évaluation initiale doit faire appel à l’IRM corps entier et au scanner faible dose ; elle devient un élément déterminant pour l’évaluation de la maladie résiduelle extra-médullaire : le TEP-scan, comme dans les lymphomes, permet d’évaluer la réponse dont l’impact se traduit en termes de survie sans progression et de survie globale. Le traitement du sujet jeune comportera toujours une intensification, même à l’ère des nouvelles molécules, et la réponse à la question que nous nous posions en 2011 a été apportée par l’étude IFM 2009 à l’ASH 2015. Celui du sujet âgé devient plus ambitieux et associe les nouvelles drogues, si possible en un traitement tout oral ; il est aussi raisonné et doit tenir compte de la fragilité liée à l’âge et aux éventuelles comorbidités. Les nouvelles molécules ont confirmé les espoirs suscités il y a 5 ans et ont perdu pour certaines d’entre elles leur nom de code : les IMiDS font partie du quotidien (pomalidomide en rechute et lénalidomide en 1re ligne) et les nouveaux inhibiteurs du protéasome (carfilzomib et ixazomib) en feront bientôt partie, comme aux États-Unis où la FDA les a approuvés sous le nom de Kyprolis® et Ninlaro®. La nouveauté est l’irruption de l’immunothérapie dans le myélome avec l’arrivée des anticorps monoclonaux (élotuzumab et daratumumab) eux aussi approuvés par la FDA, sous le nom d’Empliciti® et Darzalex®, en cette année 2015 très faste pour le myélome. Concernant toutes ces nouvelles molécules, le plus souvent en association, la question que nous nous posions en 2011 est toujours d’actualité : serons-nous à même de prendre en charge leur coût et en offrir l’accessibilité au plus grand nombre ? Mais le myélome n’est pas l’unique maladie plasmocytaire et nous avons voulu faire figurer ici les pathologies liées aux dépôts (amylose), aux activités auto-anticorps ou à la sécrétion cytokinique (POEMS) des gammapathies monoclonales. Les gammapathies d’origine indéterminées ne le sont plus, pour certaines d’entre elles, car elles se manifestent par une atteinte rénale (gammapathie de signification rénale ou MGRS), cutanée ou neurologique qui requiert une prise en charge spécifique malgré la petite taille du clone tumoral : les MGUS deviennent des MGCS (de signification clinique). Il nous a donc semblé logique de les faire figurer dans ce Grand Angle. Enfin, et pour conclure, toutes ces avancées ont été portées en France par une activité de recherche intense, promue par l’IFM et soutenue par l’AF3M dont les présidents s’expriment ici. Alors excellente lecture et rendez-vous dans 5 ans pour répondre aux nouvelles questions sur le traitement à la carte et la guérison (enfin ?) de certains patients ! Dr Margaret MACRO Praticien Hospitalier, Institut d'Hématologie de Basse-Normandie (IHBN), CHU Caen. Liens d’intérêt : Janssen, Celgene, Novartis, Sanofi, BMS, Takeda macro-m@chu-caen.fr
  • En un peu plus d’une décennie, la prise en charge des lymphomes à cellules du manteau s’est modifiée de façon drastique. D’une maladie au pronostic sombre avec une médiane de survie à moins de 3 ans il y a 15 ans, on est passé à une maladie dont la survie dépasse 7-8 ans pour 70 à 80 % des patients, et cela quel que soit leur âge ! Que s’est- il passé ? Un enchaînement de plusieurs innovations dans différents domaines tels que la biologie et la thérapeutique… Nous pouvons ainsi énumérer : le décryptage de sa physiopathologique avec la caractérisation de plusieurs voies de signalisation majeures impliquées dans sa lymphomagenèse ; plusieurs sous-types de lymphomes du manteau identifiés ; sur le plan thérapeutique, l’introduction en première ligne de l’aracytine en polychimiothérapie qui a détrôné le sacro-saint « CHOP » en première ligne pour les sujets jeunes (moins de 65 ans), l’introduction du rituximab en association à la chimiothérapie en induction, mais aussi chez les patients âgés (plus de 65 ans) en entretien, et chez les patients jeunes le traitement intensif avec greffe de cellules souches autologues. Mais surtout, c’est le premier lymphome où l’utilisation d’un inhibiteur de tyrosine kinase a montré un bénéfice majeur dans le traitement des patients en rechute ou réfractaires, et que d’autres nouveaux agents tels que les immunomodulateurs ou inhibiteurs du protéasome ont montré une efficacité. Actuellement nous en sommes donc au point de pouvoir demander plus en termes de réponse, et d’analyser les résultats thérapeutiques avec des techniques moléculaires ou d’imagerie fonctionnelle. Un grand merci à l’ensemble des rédacteurs qui ont accepté de nous rapporter ces dernières avancées dans le lymphome à cellules du manteau ! Pr Catherine THIEBLEMONT Coordinatrice du dossier. Hôpital-Saint Louis, Paris. catherine.thieblemont@aphp.fr
  • La leucémie lymphoïde chronique en 2016 : beaucoup de questions encore sans réponse Un nouvel horizon pour la Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) au sens propre et au sens figuré ! Ce nouveau numéro consacré à cette hémopathie en est la preuve. Depuis plusieurs années de nouveaux concepts biologiques ont émergé grâce à l évolution des techniques de séquençage avec la notion d’évolution clonale qui est observée maintenant dans la majorité des hémopathies et qui doit être prise en considération pour la prise en charge thérapeutique. Le microenvironnement et l’importance de la réponse immunitaire anti tumorale avec la notion d’« immune check points » sont de nouvelles cibles thérapeutiques qui doivent être développées. La question posée le plus en plus par nos patients est la possibilité de leur offrir un traitement « sans chimiothérapie » ? L’offre existe maintenant et va augmenter au cours du temps avec l’arrivée de nouveaux inhibiteurs du BCR, de nouveaux anticorps monoclonaux dont les bispécifiques, les inhibiteurs de bcl2, les CART T cells. Sommes-nous près à abandonner notre sacro sainte immunothérapie pour tous les patients ? Sommes-nous prêts à ne plus allogreffer les patients les plus graves ? Sommes-nous prêts à revoir avec ces nouvelles drogues nos critères de réponse en particulier la notion de maladie résiduelle indétectable qui garantissait une survie sans progression longue et également une survie globale meilleure ? Sommes-nous prêts à traiter nos patients « jusqu’à progression » avec des drogues dont la toxicité au long cours n’est pas bien connue et que nous ne savons pas pour le moment monitorer car pas de dosage de routine donc pas d’adaptation possible si toxicité ou inefficacité. Sommes-nous prêts à revoir nos organisations qui d’hospitalocentrées deviennent « hospitalo-guidées » pour une prise en charge la plus optimale des patients en ambulatoire sous voie orale ? Toutes ces questions vont être posées dans ce numéro d’Horizon Hémato, beaucoup resterons sans réponse laissant un champ d’investigation passionnant pour les jeunes collègues travaillant au sein du groupe FILO qui j’espère y répondront grâce à des essais thérapeutiques ou médico-économiques bien menés et innovants. Pr Véronique LEBLOND, Présidente du FILO, Paris veronique.leblond@aphp.fr
  • La thrombose est un phénomène multifactoriel se situant au carrefour de l’ensemble des spécialités médicales et chirurgicales. Théorisée par Rudolph Virchow, pathologiste allemand dès le milieu du XIXème siècle, elle reste en 2017 l’une des principales causes de morbidité et de mortalité à laquelle tout médecin sera confronté au cours de sa carrière. Il n’existe pas de prise en charge universelle de la thrombose, c’est le contexte clinique qui dicte la stratégie. À l’heure où le Pr. Agnès Buzyn, professeure d’ hématologie, accède à la fonction ministérielle, la rédaction d’Horizon Hémato se réjouit de publier ce numéro qui, tout en plaçant l’hématologie au centre de l’échiquier médical, souligne les nombreux défis à relever. Tout un symbole. Bonne lecture ! Dr Christophe Marzac Rédacteur en chef adjoint christophe.marzac@gustaveroussy.fr
  • Le grand angle de ce numéro d'Horizons Hémato est dédié aux lymphomes non Hodgkiniens folliculaires. Nous avons choisi de compléter notre connaissance de ces pathologies avec un grand angle qui leur est consacré pour la 4ème fois (lymphomes T périphériques, coordination Pr G. Damaj - Vol 03, n°4 ; lymphomes non Hodgkiniens diffus B à grandes cellules, coordination Pr H. Tilly - Vol 5, n°3 ; lymphomes à cellules du manteau, coordination Pr C. Thieblemont - Vol 06, n°2). Nous avons confié au Pr Franck Morschhauser la coordination de ce dossier ; il a réussi ce challenge avec brio et je tiens ici à l'en remercier chaleureusement. Il a pu établir un tour d'horizon complet de ces lymphomes, sous un angle moderne, avec à chaque fois la volonté de faire un état des lieux précis aujourd'hui mais aussi de nous donner les perspectives pour les années qui viennent ; vous le découvrirez à la lecture des articles de ce grand angle, aussi bien pour les méthodes diagnostiques, l'oncogenèse et les facteurs pronostiques, mais également dans les chapitres consacrés à leurs traitements. Je voudrais aussi profiter de ce premier numéro 2017 pour souligner le travail du Docteur Pierre Hirsch, responsable de la rubrique « Flash Presse » depuis les premiers numéros en 2011. Nous savons cette rubrique très appréciée et attendue par nos lecteurs. Il faut aussi mettre en avant l'excellent travail réalisé par les Drs Christophe Marzac et Nicolas Gendron, chefs de la rubrique Focus en Hémato - biologie, qui nous apportent régulièrement des éclairages très didactiques sur leur spécialité. Je vous invite également à découvrir le cas clinique proposé par le Docteur Meite N'Dogomo de Yopougon en Côte d'Ivoire et à parfaire vos connaissances en soins de support grâce à la fiche pratique consacrée à la prophylaxie de la neutropénie fébrile, établie par le Pr Philippe Colombat. Bonne lecture à tous ! Dr Stéphane Chèze Rédacteur en chef, CHU Côte de Nacre, Caen. cheze-s@chu-caen.fr
  • Les Néoplasmes Myéloprolifératifs : un paradigme de la médecine de précision. Il y a cinq ans nous vous proposions un numéro très détaillé consacré aux syndromes myéloprolifératifs (SMP) désormais dénommés Néoplasmes MyéloProlifératifs (NMP). À l’époque nos esprits résonnaient encore de la découverte des mutations de JAK2, MPL puis de TET2 dans les SMP dits « classiques » ou encore de l’apparition des inhibiteurs de tyrosine kinase de seconde génération et des premiers essais d’arrêt de traitement dans la leucémie myéloïde chronique. Depuis lors les connaissances se sont encore enrichies donnant naissance à une nouvelle version de la classification OMS qui intègre toujours plus de critères histologiques et de données génétiques (mutations des gènes de la calréticuline, des protéines des complexes d’épissages, des régulateurs épigénétiques, découverte de nouveaux gènes de prédisposition). Cette nouvelle classification qui revisite jusqu’à la définition même de la polyglobulie de Vaquez permet aussi de mieux préciser les contours parfois flous dans nos esprits des néoplasies mixtes myélodysplasiques/myéloprolifératives. Les laboratoires de biologie moléculaire ont un rôle déterminant dans la caractérisation de ces hémopathies myéloïdes chroniques dont nous commençons à entrevoir la réelle complexité grâce notamment à l’étude ciblée de panels de gènes. Certains de ces gènes mutés constituent d’ores-et-déjà des cibles thérapeutiques « actionnables » (JAK2, CALR, CSF3R, KIT,..), d’autres le deviendront rapidement (IDH1/2, splicéosome), rappelant l’intérêt majeur des essais thérapeutiques dans l’amélioration continue du pronostic de ces hémopathies pour lesquelles les données épidémiologiques font parfois cruellement défaut. [...] Bonne lecture ! Dr Christophe Marzac Coordinateur du "Grand Angle" Rédacteur en chef adjoint christophe.marzac@gustaveroussy.fr
  • L’allogreffe de cellule souche hematopoiétique reste un traitement de référence, parfois le seul traitement curateur, pour de nombreuses hémopathies en 2018.Le nombre d’allogreffe est en augmentation car les hématologues ont réussi à relever plusieurs challenges : pouvoir proposer une greffe aux sujets « âgés » ou avec comorbidités avec le développement des conditionnement d’intensité réduite ; trouver des greffons pour la quasi totalité des patients en attente d’allogreffe avec l’usage des greffons alternatifs (donneur mismatch 9/10, unités de sang placentaire et plus récemment de donneurs haplo-identiques) ; Ce « Grand Angle » de la revue Horizons Hémato consacré à l’allogreffe en 2018 fera le point sur les conditionnements avant allogreffe, la prophylaxie de la réaction du greffon contre l’hôte (GVH), les greffons alternatifs, les techniques et intérêt du chimérisme, l’immunomodulation post-allogreffe dans la leucémie aiguë myéloïde, le traitement de la GVH et la transplantation de microbiote fécal. Les complications après allogreffe seront également abordées au travers des complications neurologiques et infectieuses avec un focus sur les nouveaux traitements anti-viraux. Ces articles ont été élaborés par des experts dans leur domaine et je tiens à les remercier pour la qualité de leur synthèse qui permettra à chaque lecteur d’avoir une mise au point dans l’allogreffe en 2018. Bonne lecture à tous ! Dr Sylvain CHANTEPIE,  Coordinateur du « Grand Angle » Institut d’Hématologie de Basse-Normandie, CHU de Caen. Chantepie-S@chu-caen.fr
  • Les changements survenus sur le parcours de soins des patients atteints de lymphome de Hodgkin conduisent à consacrer un nouveau numéro à ce lymphome, qui a décidé de rester dans l’actualité. Dès le diagnostic de lymphome de Hodgkin, évaluer le stade d’extension et les facteurs de risque reste une étape incontournable, afin de définir pour chaque patient le groupe de risque et le traitement adapté au risque. Au fil du temps, un consensus européen sur les facteurs de risque et les groupes pronostiques-thérapeutiques est maintenant largement suivi ; il a fallu trois décennies d’essais cliniques menés en Europe pour les patients adultes. Parmi les prérequis avant traitement, préserver la fertilité des patient(e)s, proposer une consultation d’onco-fertilité aux patientes pour informations et possibles mesures de préservation de la fertilité avant 40 ans, s’inscrit dans le cadre de la loi bioéthique de 2004 révisée en 2011. La sollicitation des équipes de médecine de la reproduction et préservation de la fertilité avant et pendant les réunions de concertation pluridisciplinaires devrait être de plus en plus fréquente. Les essais cliniques ont trouvé avec la TEP et l’immunothérapie, une dynamique différente. La comparaison d’un traitement standard au traitement expérimental guidé par la TEP, avec relecture centralisée réalisée grâce au travail des équipes de médecine nucléaire, a permis à l’imagerie médicale d’être non seulement prédictive mais aussi décisionnelle. Ainsi, les traitements de référence définis avant l’ère de la TEP, évoluent encore. L’évaluation précoce de la réponse à la chimiothérapie par la TEP a pris une place de standard dans les soins courants. L’évaluation clinique et TDM n’est pas pour autant obsolète dans les cas difficiles et lorsque la TEP précoce n’est pas réalisable. Pour un même groupe de risque, il est possible d’avoir à choisir parmi plusieurs traitements standards de première ligne. Les caractéristiques du lymphome, les critères de choix du patient (âge, sexe, parentalité, vie professionnelle) peuvent s’intégrer dans la décision, sans s’écarter du traitement de référence et sans compromettre les chances de guérison. L’évaluation précoce de la réponse métabolique permet aussi de mieux identifier les patients qui nécessitent un renforcement précoce du traitement. Les patients atteints de formes graves, non guéris par le traitement initial standard ou équivalent, sont stratifiés selon des facteurs de risque mais ces formes sont hétérogènes sur le plan clinique. Le traitement des patients par les équipes d’onco-pédiatrie garde ses spécificités : éviter les complications des organes critiques (cœur, glande mammaire, gonades), associer une chimiothérapie adaptée au risque et si nécessaire une radiothérapie (20 Gy) guidée par la TEP. Le programme de traitement EuroNet-PHL correspond au consensus européen pour les formes pédiatriques. A plusieurs reprise, les stratégies pédiatriques ont précédées celles des patients adultes : intensité de doses de la chimiothérapie (protocole OPPA), réduction de la dose de radiothérapie à 20 Gy, abandon de la biopsie ostéo-médullaire dans le bilan initial comportant la TEP. Les avancées de l’immunothérapie dans le LH comme dans d’autres tumeurs contribuent à maintenir le LH au-devant de l’actualité en onco-hématologie. Le développement de nouveaux traitements dans le cadre d’essais cliniques, prioritairement pour les formes à haut risque et les formes graves, est pour les patients un enjeu majeur, et pour les professionnels de santé un défi médico-économique. Les sujets de ce nouveau grand angle lymphome de Hodgkin sont présentés par les rédacteurs, experts dans leur domaine, pour répondre aux attentes des lecteurs. Dr Christophe Fermé coordinateur du Grand Angle Christophe.ferme@free.fr
  • Bien qu’elle ait été décrite depuis la fin du 18ème siècle, la mastocytose reste une maladie peu connue par la communauté médicale. De nombreuses recherches ont été effectuées au cours des dernières décennies pour mieux caractériser cette pathologie sur le plan clinique, biologique, moléculaire et évolutif. En Europe et plus particulièrement en France, sous l’impulsion du Pr Olivier Hermine, les experts de la pathologie se sont organisés en réseau autour de centres de référence et d’excellence pour apporter leur expertise dans la prise en charge de patients atteints de cette pathologie. La formation et l’information autour de cette pathologie font partie des missions du centre de référence et des experts de la mastocytose (CEREMAST). Dans ce numéro du Grand Angle d’Horizons Hémato, les différents experts de la mastocytose ont collaboré pour nous donner un aperçu clair et précis sur cette pathologie dans ses formes pédiatriques et adultes. Nous espérons que les chapitres traités dans ce numéro d’Horizons Hémato décrivant les mécanismes physiopathologiques, les différentes formes cliniques et la prise en charge thérapeutique vont permettre au lecteur une meilleur compréhension de cette pathologie parfois complexe pour une meilleur prise en charge des patients souffrant de mastocytose. Je souhaite tout d’abord les remercier pour leur collaboration et leur expertise et vous souhaite une bonne lecture. Pr Gandhi DAMAJ Coordinateur du « Grand Angle » gandhi.damaj@unicaen.fr
  • Dans ce second volet consacré à la pathologie érythrocytaire notre « Grand Angle » se focalise sur la prise en charge actuelle des surcharges martiales et de la drépanocytose, maladie génétique la plus fréquente sur le territoire français. Les syndromes thalassémiques sont abordés sous l’angle novateur de la thérapie génique, rappelant que la recherche dans ce domaine constitue une source majeure d’espoir pour les patients. La rubrique biologie quant à elle nous éclaire sur l’apport des techniques de cytogénétique moléculaire (CGH-array, SNP-array) appliquées au diagnostic des hémopathies malignes. La rédaction d’Horizons Hémato tient à remercier chaleureusement le Professeur Loïc Garçon ainsi que tous les éminents experts français ici réunis pour leur contribution à ce nouveau numéro. Bonne lecture ! Dr. Christophe Marzac. Rédacteur en chef-adjoint. Gustave Roussy, Villejuif.
  • Pendant 40 ans, les progrès thérapeutiques dans le monde de la leucémie aiguë myéloblastique (LAM) ont essentiellement été obtenus par une meilleure utilisation des molécules disponibles, une meilleure gestion des soins de support et un élargissement des possibilités de réaliser des greffes de cellules souches hématopoïétiques allogéniques. Nous assistons enfin maintenant à l’émergence de nouvelles molécules qui transforment le pronostic des malades atteints de ces hémopathies. La mise à disposition de ces progrès thérapeutiques se fait en partie par la coopération avec l’industrie pharmaceutique mais aussi grâce à une activité toujours plus intense de nos groupes coopératifs. Nous avons laissé le soin aux plus jeunes des membres du Conseil Scientifique LAM du groupe FILO de présenter ici certaines de ces innovations et de faire le point sur les pratiques et les recommandations concernant les LAM pour notre groupe. Les sujets abordés sont larges, allant de l’épidémiologie aux traitements différenciés des sujets jeunes ou plus âgés, de novo, en rechute ou réfractaires. Sont également présents la recherche de maladie résiduelle ici traitée par l’aspect de son évaluation en cytométrie en flux, un point sur l’allogreffe et les nouveaux médicaments ciblés anti-FLT3 anti-IDH. Un grand merci à tous les auteurs pour leurs contributions remises dans les délais et un immense merci au Professeur Marie-Christine Béné qui, telle la dentelière, avec minutie, a relu l’intégralité de ces manuscrits. Bonne lecture ! Pr Arnaud Pigneux, coordinateur du Grand angle LAM.

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