Lymphome de Hodgkin

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  • La prise en charge des patients présentant un lymphome de Hodgkin a significativement changé ces 5 dernières années sur la base des résultats de nombreux essais de phase III et de la disponibilité de nouvelles classes thérapeutiques qui ont changé le pronostic des patients en échec de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie. Le LYSA (LYmphoma Study Association) a largement contribué à l’émergence de ces nouvelles données qui ont pour certaines, établi de nouveaux standards de traitement. Le bilan d’extension de la maladie repose sur la TEP même si paradoxalement, la stratification pré-thérapeutique des patients qui guide la stratégie de prise en charge se fait encore actuellement sur des critères très « old school » basés pour les maladies localisées sur un cliché thoracique de face et la VS… De nouvelles métriques TEP telles que le volume métabolique tumoral et la distance des 2 lésions les plus éloignées émergent comme facteurs pronostiques pré-thérapeutiques et pourraient mieux stratifier le risque de la maladie et améliorer les stratégies thérapeutiques adaptées au risque. Les stratégies guidées par la TEP ont modifié les pratiques et sont devenues le standard de prise en charge permettant d’optimiser la balance entre le contrôle de la maladie et le risque immédiat et à long terme de toxicité. Cette amélioration de la balance bénéfice/risque concerne aussi la radiothérapie des formes localisées grâce à une nette réduction des champs de radiothérapie ciblant les seuls ganglions atteints (INRT). Les progrès de la biologie du lymphome de Hodgkin ont encore peu impacté les pratiques thérapeutiques mais permettent d’identifier les formes frontières avec les lymphomes agressifs médiastinaux qui ont intégré la classification WHO définissant l’entité « lymphome de forme frontière du médiastin ». L’exploration des anomalies moléculaires tumorales, difficile à obtenir par analyse de la tumeur en raison de la rareté des cellules tumorales, va être rendue plus accessible grâce à l’analyse de l’ADN tumoral plasmatique permettant une meilleure caractérisation de la tumeur, l’identification des meilleurs candidats aux nouvelles thérapeutiques dès la première ligne, et un suivi du clone tumoral sous traitement en complément de l’imagerie métabolique.  Au moment où la combinaison de nouvelles molécules que ce soit le brentuximab vedotin ou les anticorps anti-PD1 à la chimiothérapie, est évaluée dans plusieurs essais randomisés prospectifs, l’enjeu est de savoir si l’utilisation de ces nouvelles molécules en première ligne thérapeutique va remplacer les stratégies actuelles chez tous les patients en supposant que leur efficacité soit au moins équivalente avec une toxicité moindre que la chimiothérapie +/- radiothérapie. Leur place dans le traitement des patients les plus âgés et les plus fragiles reste aussi à déterminer. Le défi médico-économique que représente ces molécules devrait conduire à s’interroger sur la sélection des patients les plus susceptible de répondre à ces stratégies alternatives sur la base de données biologiques et d’imagerie identifiant les patients à très haut risque d’échec de la chimiothérapie conventionnelle. Ces molécules ont actuellement une place majeure chez les patients en situation de rechute et l’efficacité des anti-PD1 en combinaison à la chimiothérapie permettant d’obtenir des taux de réponse complète de l’ordre de 90%, questionnent la pertinence des traitements intensifs suivis d’autogreffe de cellules souches hématopoiétiques (ASCT) chez les patients répondeurs. Des essais sont en cours testant des approches avec traitement de maintenance sans ASCT préalable, et pourraient changer le paradigme du traitement des lymphomes de Hodgkin en rechute.  L’ensemble de ces problématiques développées dans ce nouvel opus d’Horizons Hémato dédié au lymphome de Hodgkin a été rédigé par des experts du domaine que je remercie pour leur concision et leur didactisme et qui je l’espère saura alimenter votre curiosité et vos réflexions sur ce lymphome curable chez la grande majorité des patients. Dr René-Olivier CASASNOVAS Coordinateur du "Grand Angle"
  • C'est avec un grand plaisir que nous vous proposons ce "Grand Angle" d'Horizons Hémato spécifiquement dédié aux pathologies constitutionnelles de l'érythropoïèse et du globule rouge. Le dernier "Grand Angle"sur cette thématique remonte à septembre 2018, et il est grand temps de faire le point dans un domaine où les innovations ont été nombreuses, permettant aujourd'hui de disposer de solutions thérapeutiques qui manquaient jusqu'ici. Le besoin médical est immense : dans le domaine des hémoglobinopathies, il faut rappeler qu'en Afrique subsaharienne, les syndromes drépanocytaires majeurs concernent près de 2% des naissances et la mortalité est encore très lourde, plus de 50%, avant l'âge de 5 ans. En France, ce sont plus de 20 000 patients qui sont suivis pour drépanocytose, avec des spécificités de prise en charge, notamment transfusionnelle, comme le détaillera le Dr Floch. Après une stagnation dans l'arsenal thérapeutique, aujourd'hui les choses changent et le Pr de Montalembert nous présentera les traitements innovants, y compris la thérapie génique dont les résultats prometteurs ont permis une obtention d'autorisation de la FDA et de l'EMA.  Les syndromes thalassémiques bénéficient également de ces avancées et la France s'est structurée par la création d'un registre dédié, NaThalY, que nous présentera le Pr Badens, outil indispensable pour la recherche clinique et épidémiologique. Les enzymopathies érythrocytaires ne sont pas en reste, avec le développement et la mise à disposition en accès précoce d'un activateur allostérique de la Pyruvate Kinase érythrocytaire permettant une réponse érythroïde chez plus de 40% des patients, comme nous l'expliquera le Dr Willaume. Dans le domaine des membranopathies, le Dr Guitton nous rappellera les principes diagnostiques et thérapeutiques de la sphérocytose héréditaire, la plus fréquente des hémolyses constitutionnelles dans les populations caucasiennes, qui a fait l'objet d'un PNDS récent. La xérocytose héréditaire est plus rare, mais attire l'attention depuis le prix Nobel attribué à Ardem Patapoutian en 2021 pour ses travaux sur PIEZO1, muté dans 90% des cas de xérocytose. La publication de larges séries, donc celle de 126 patients, décrites par le Dr Picard, permet de mieux connaitre cette pathologie, contre-indication classique à la splénectomie. Ce "Grand Angle" est également l'occasion de faire le point sur le diagnostic et la prise en charge d'une maladie rare, l'anémie de Blackfan-Diamond, qui a bénéficié ces dernières années d'avancées majeures dans le domaine de la génétique et de la physiopathologie, comme nous le présentera le Pr Da Costa. Enfin, à l'autre extrémité du spectre de la pathologie érythrocytaire, les polyglobulies représentent des motifs fréquents de consultation, le Pr Girodon nous rappellera les différentes étapes de la stratégie diagnostique, depuis la recherche d'une néoplasie myéloproliférative jusqu'au bilan génétique à la recherche de causes constitutionnelles rares. Au nom de tous les auteurs et de notre groupe coopérateur, le Club du Globule Rouge et du Fer, j'espère que ce "Grand Angle" vous passionnera et saura vous convaincre du dynamisme de cette thématique, de ses enjeux et de l'importance de son ancrage au sein de l'Hématologie française. Pr Loïc GARCON, Amiens. Coordinateur du "Grand Angle" Garcon.Loic@chu-amiens.fr
  • Les changements survenus sur le parcours de soins des patients atteints de lymphome de Hodgkin conduisent à consacrer un nouveau numéro à ce lymphome, qui a décidé de rester dans l’actualité. Dès le diagnostic de lymphome de Hodgkin, évaluer le stade d’extension et les facteurs de risque reste une étape incontournable, afin de définir pour chaque patient le groupe de risque et le traitement adapté au risque. Au fil du temps, un consensus européen sur les facteurs de risque et les groupes pronostiques-thérapeutiques est maintenant largement suivi ; il a fallu trois décennies d’essais cliniques menés en Europe pour les patients adultes. Parmi les prérequis avant traitement, préserver la fertilité des patient(e)s, proposer une consultation d’onco-fertilité aux patientes pour informations et possibles mesures de préservation de la fertilité avant 40 ans, s’inscrit dans le cadre de la loi bioéthique de 2004 révisée en 2011. La sollicitation des équipes de médecine de la reproduction et préservation de la fertilité avant et pendant les réunions de concertation pluridisciplinaires devrait être de plus en plus fréquente. Les essais cliniques ont trouvé avec la TEP et l’immunothérapie, une dynamique différente. La comparaison d’un traitement standard au traitement expérimental guidé par la TEP, avec relecture centralisée réalisée grâce au travail des équipes de médecine nucléaire, a permis à l’imagerie médicale d’être non seulement prédictive mais aussi décisionnelle. Ainsi, les traitements de référence définis avant l’ère de la TEP, évoluent encore. L’évaluation précoce de la réponse à la chimiothérapie par la TEP a pris une place de standard dans les soins courants. L’évaluation clinique et TDM n’est pas pour autant obsolète dans les cas difficiles et lorsque la TEP précoce n’est pas réalisable. Pour un même groupe de risque, il est possible d’avoir à choisir parmi plusieurs traitements standards de première ligne. Les caractéristiques du lymphome, les critères de choix du patient (âge, sexe, parentalité, vie professionnelle) peuvent s’intégrer dans la décision, sans s’écarter du traitement de référence et sans compromettre les chances de guérison. L’évaluation précoce de la réponse métabolique permet aussi de mieux identifier les patients qui nécessitent un renforcement précoce du traitement. Les patients atteints de formes graves, non guéris par le traitement initial standard ou équivalent, sont stratifiés selon des facteurs de risque mais ces formes sont hétérogènes sur le plan clinique. Le traitement des patients par les équipes d’onco-pédiatrie garde ses spécificités : éviter les complications des organes critiques (cœur, glande mammaire, gonades), associer une chimiothérapie adaptée au risque et si nécessaire une radiothérapie (20 Gy) guidée par la TEP. Le programme de traitement EuroNet-PHL correspond au consensus européen pour les formes pédiatriques. A plusieurs reprise, les stratégies pédiatriques ont précédées celles des patients adultes : intensité de doses de la chimiothérapie (protocole OPPA), réduction de la dose de radiothérapie à 20 Gy, abandon de la biopsie ostéo-médullaire dans le bilan initial comportant la TEP. Les avancées de l’immunothérapie dans le LH comme dans d’autres tumeurs contribuent à maintenir le LH au-devant de l’actualité en onco-hématologie. Le développement de nouveaux traitements dans le cadre d’essais cliniques, prioritairement pour les formes à haut risque et les formes graves, est pour les patients un enjeu majeur, et pour les professionnels de santé un défi médico-économique. Les sujets de ce nouveau grand angle lymphome de Hodgkin sont présentés par les rédacteurs, experts dans leur domaine, pour répondre aux attentes des lecteurs. Dr Christophe Fermé coordinateur du Grand Angle Christophe.ferme@free.fr

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