-
C'est avec un grand plaisir que nous vous proposons ce "Grand Angle" d'Horizons Hémato spécifiquement dédié aux pathologies constitutionnelles de l'érythropoïèse et du globule rouge. Le dernier "Grand Angle"sur cette thématique remonte à septembre 2018, et il est grand temps de faire le point dans un domaine où les innovations ont été nombreuses, permettant aujourd'hui de disposer de solutions thérapeutiques qui manquaient jusqu'ici. Le besoin médical est immense : dans le domaine des hémoglobinopathies, il faut rappeler qu'en Afrique subsaharienne, les syndromes drépanocytaires majeurs concernent près de 2% des naissances et la mortalité est encore très lourde, plus de 50%, avant l'âge de 5 ans. En France, ce sont plus de 20 000 patients qui sont suivis pour drépanocytose, avec des spécificités de prise en charge, notamment transfusionnelle, comme le détaillera le Dr Floch. Après une stagnation dans l'arsenal thérapeutique, aujourd'hui les choses changent et le Pr de Montalembert nous présentera les traitements innovants, y compris la thérapie génique dont les résultats prometteurs ont permis une obtention d'autorisation de la FDA et de l'EMA. Les syndromes thalassémiques bénéficient également de ces avancées et la France s'est structurée par la création d'un registre dédié, NaThalY, que nous présentera le Pr Badens, outil indispensable pour la recherche clinique et épidémiologique. Les enzymopathies érythrocytaires ne sont pas en reste, avec le développement et la mise à disposition en accès précoce d'un activateur allostérique de la Pyruvate Kinase érythrocytaire permettant une réponse érythroïde chez plus de 40% des patients, comme nous l'expliquera le Dr Willaume. Dans le domaine des membranopathies, le Dr Guitton nous rappellera les principes diagnostiques et thérapeutiques de la sphérocytose héréditaire, la plus fréquente des hémolyses constitutionnelles dans les populations caucasiennes, qui a fait l'objet d'un PNDS récent. La xérocytose héréditaire est plus rare, mais attire l'attention depuis le prix Nobel attribué à Ardem Patapoutian en 2021 pour ses travaux sur PIEZO1, muté dans 90% des cas de xérocytose. La publication de larges séries, donc celle de 126 patients, décrites par le Dr Picard, permet de mieux connaitre cette pathologie, contre-indication classique à la splénectomie. Ce "Grand Angle" est également l'occasion de faire le point sur le diagnostic et la prise en charge d'une maladie rare, l'anémie de Blackfan-Diamond, qui a bénéficié ces dernières années d'avancées majeures dans le domaine de la génétique et de la physiopathologie, comme nous le présentera le Pr Da Costa. Enfin, à l'autre extrémité du spectre de la pathologie érythrocytaire, les polyglobulies représentent des motifs fréquents de consultation, le Pr Girodon nous rappellera les différentes étapes de la stratégie diagnostique, depuis la recherche d'une néoplasie myéloproliférative jusqu'au bilan génétique à la recherche de causes constitutionnelles rares. Au nom de tous les auteurs et de notre groupe coopérateur, le Club du Globule Rouge et du Fer, j'espère que ce "Grand Angle" vous passionnera et saura vous convaincre du dynamisme de cette thématique, de ses enjeux et de l'importance de son ancrage au sein de l'Hématologie française. Pr Loïc GARCON, Amiens. Coordinateur du "Grand Angle" Garcon.Loic@chu-amiens.fr -
La prise en charge des patients présentant un lymphome de Hodgkin a significativement changé ces 5 dernières années sur la base des résultats de nombreux essais de phase III et de la disponibilité de nouvelles classes thérapeutiques qui ont changé le pronostic des patients en échec de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie. Le LYSA (LYmphoma Study Association) a largement contribué à l’émergence de ces nouvelles données qui ont pour certaines, établi de nouveaux standards de traitement. Le bilan d’extension de la maladie repose sur la TEP même si paradoxalement, la stratification pré-thérapeutique des patients qui guide la stratégie de prise en charge se fait encore actuellement sur des critères très « old school » basés pour les maladies localisées sur un cliché thoracique de face et la VS… De nouvelles métriques TEP telles que le volume métabolique tumoral et la distance des 2 lésions les plus éloignées émergent comme facteurs pronostiques pré-thérapeutiques et pourraient mieux stratifier le risque de la maladie et améliorer les stratégies thérapeutiques adaptées au risque. Les stratégies guidées par la TEP ont modifié les pratiques et sont devenues le standard de prise en charge permettant d’optimiser la balance entre le contrôle de la maladie et le risque immédiat et à long terme de toxicité. Cette amélioration de la balance bénéfice/risque concerne aussi la radiothérapie des formes localisées grâce à une nette réduction des champs de radiothérapie ciblant les seuls ganglions atteints (INRT). Les progrès de la biologie du lymphome de Hodgkin ont encore peu impacté les pratiques thérapeutiques mais permettent d’identifier les formes frontières avec les lymphomes agressifs médiastinaux qui ont intégré la classification WHO définissant l’entité « lymphome de forme frontière du médiastin ». L’exploration des anomalies moléculaires tumorales, difficile à obtenir par analyse de la tumeur en raison de la rareté des cellules tumorales, va être rendue plus accessible grâce à l’analyse de l’ADN tumoral plasmatique permettant une meilleure caractérisation de la tumeur, l’identification des meilleurs candidats aux nouvelles thérapeutiques dès la première ligne, et un suivi du clone tumoral sous traitement en complément de l’imagerie métabolique. Au moment où la combinaison de nouvelles molécules que ce soit le brentuximab vedotin ou les anticorps anti-PD1 à la chimiothérapie, est évaluée dans plusieurs essais randomisés prospectifs, l’enjeu est de savoir si l’utilisation de ces nouvelles molécules en première ligne thérapeutique va remplacer les stratégies actuelles chez tous les patients en supposant que leur efficacité soit au moins équivalente avec une toxicité moindre que la chimiothérapie +/- radiothérapie. Leur place dans le traitement des patients les plus âgés et les plus fragiles reste aussi à déterminer. Le défi médico-économique que représente ces molécules devrait conduire à s’interroger sur la sélection des patients les plus susceptible de répondre à ces stratégies alternatives sur la base de données biologiques et d’imagerie identifiant les patients à très haut risque d’échec de la chimiothérapie conventionnelle. Ces molécules ont actuellement une place majeure chez les patients en situation de rechute et l’efficacité des anti-PD1 en combinaison à la chimiothérapie permettant d’obtenir des taux de réponse complète de l’ordre de 90%, questionnent la pertinence des traitements intensifs suivis d’autogreffe de cellules souches hématopoiétiques (ASCT) chez les patients répondeurs. Des essais sont en cours testant des approches avec traitement de maintenance sans ASCT préalable, et pourraient changer le paradigme du traitement des lymphomes de Hodgkin en rechute. L’ensemble de ces problématiques développées dans ce nouvel opus d’Horizons Hémato dédié au lymphome de Hodgkin a été rédigé par des experts du domaine que je remercie pour leur concision et leur didactisme et qui je l’espère saura alimenter votre curiosité et vos réflexions sur ce lymphome curable chez la grande majorité des patients. Dr René-Olivier CASASNOVAS Coordinateur du "Grand Angle" -
Cinq ans déjà ! Les premiers patients traités par CAR T-cells en France ont été pris en charge en 2018. Que s’est – il passé depuis ? Nos experts se sont mobilisés pour vous transmettre les derniers résultats, les perspectives, et leurs réflexions. Le Pr Houot nous explique l’apport du registre national français de DESCART qui permet de belles études de vie réelle. Le Pr Larghero nous parle de la production académique de CAR T. Est-ce possible en 2023 ? Quelles sont les contraintes et le schéma de développement ? Les Prs Boissel, Manier, et le Dr Di Blasi nous présenteront les derniers résultats des CAR T-cells dans la leucémie aiguë, le myélome et les lymphomes. Le Pr Ysaebert nous explique les défis des CAR T-cells dans la LLC, avec les difficultés en raison non seulement des comorbidités des patients mais aussi de l’immunosubversion de cette hémopathie, et des enjeux importants pour la mise en place des essais cliniques dans ce contexte. Le Pr Chabannon nous donne la vision européenne du développement des CAR T avec 6 autorisations de mise sur le marché depuis 2018, mais avec un accès inégal, en raison de la limitation dans la production, le temps de production, la logistique complexe. Bonne lecture, chers collègues ! Pr Catherine THIEBLEMONT Coordinatrice du "Grand Angle" -
Une riche actualité concerne les syndromes myélodysplasiques au cours de ces derniers mois : Une nouvelle classification diagnostique, une nouvelle classification pronostique, de nouveaux médicaments, un nouveau syndrome associé à de l’inflammation, sans oublier les espoirs pour les SMD de haut risque, stimulés par des résultats probants d’essais thérapeutiques dans les LAM. C’est avec beaucoup de plaisir que le groupe de travail de ce numéro Grand Angle SMD vous présente une synthèse sur ces pathologies hétérogènes, qui concernent des patients de plus en plus âgés. Le diagnostic peut faire appel au diagnostic moléculaire, non disponible partout, ce qui rend nécessaire une réflexion sur l’adéquation des moyens mobilisés pour chaque patient en fonction de son contexte particulier. Le NGS s’invite désormais dans la classification pronostique IPSS-M, avec là aussi des enjeux thérapeutiques qui peuvent être affinés. Il est loin le temps où on calculait l’IPSS de tête, vous aurez besoin d’un calculateur online ou d’une application sur votre téléphone pour calculer ce nouveau score. Dans les syndromes myélodysplasiques de bas risque, l’événement marquant en France est la disponibilité du luspatercept, qui devrait pouvoir rendre service à certains patients réfractaires aux ASE. Vous trouverez aussi une description des avancées dans l’organisation des parcours de soins, qui peuvent être utiles y compris en dehors du contexte des myélodysplasies. Nous espérons que ce numéro Grand Angle vous apportera des informations utiles pour votre pratique comme pour la pédagogie vis-à-vis de nos jeunes collègues. Bien amicalement à tous. Pr Emmanuel GYAN, Tours. Coordinateur du « Grand Angle. E.GYAN@chu-tours.fr -
À l’ère d’innovations thérapeutiques sans précédent dans les lymphomes, avec des traitements si efficaces qu’il nous ait permis de penser à la guérison de nombreux patients, même en situation de rechute, l’après-cancer est un enjeu majeur, tant au niveau de sa prise en charge que de son organisation. Nous avons réuni, pour ce « Grand Angle », les réflexions de plusieurs horizons. Tout d’abord, l’article de l’équipe de Toulouse avec Mme Gisèle Compaci, infirmière-coordinatrice dont la présentation n’est plus à faire, tant son travail débuté avec le Pr. Guy Laurent a été reconnu comme la première pierre posée dans l’organisation de l’après-lymphome en France, avec un modèle de suivi partagé entre le médecin généraliste, l’hématologue et l’infirmière coordonnatrice. Le rôle de l’infirmier dans le nouveau parcours de soin de l’après-CAR T cells est décrit de manière très précise par Mr Maxime Berquier, infirmier-coordinateur à l’Hôpital Saint-Louis, avec une expérience partagée et discutée au sein du réseau national des infirmiers-coordinateurs CART. Qu’en est-il des recommandations par grandes pathologies, le lymphome de Hodgkin, les lymphomes agressifs, les lymphomes indolents? Le suivi du lymphome de hodgkin a été un modèle car depuis longtemps plus de 80% des patients sont guéris, et la surveillance de la survenue des effets secondaires doit être minutieusement réalisée comme nous l’explique le Dr Cédric Rossi et le Pr Olivier Casasnovas. Alors que l’imagerie n’a pas de place dans le suivi des lymphomes agressifs d’autant que les examens répétés ont prouvé être anxiogènes, le Dr Vincent Camus et le Pr Hervé Tilly discutent de l’analyse de l’ADN circulant qui pourrait permettre d’aider à ce suivi. Le suivi des lymphomes indolents est complexe, et occupe beaucoup nos consultations. Le Pr Ysebaert nous explique comment le réaliser de façon la plus rationnelle possible. Enfin, nous terminerons par les symptômes difficilement quantifiables, tels que la fatigue qui peut persister pendant même 10 ans après la fin du traitement comme nous l’explique de Pr Nicolas Mounier. Est-ce que des outils digitaux pourront aider à l’avenir à la prise en compte de la qualité de vie, de la fatigue, de la douleur dans la période de l’après-cancer? Le Dr Côme Bommier nous explique qu’il est désormais possible d’évaluer les patients à distance grâce à des applications de santé connectées et que cela sera possible. Un grand merci aux auteurs pour leur contribution à ce « Grand Angle » dédié à l’Après-Cancer dans le lymphome. Bonne lecture ! Pr Catherine Thieblemont, Coordinatrice du « Grand Angle ». Chef de service d’hémato-oncologie, Hôpital Saint-Louis, Paris. catherine.thieblemont@aphp.fr -
La maladie rare est définie par une prévalence de 1 sur 2 000. En France, ces maladies touchent plus de 3 millions de personnes avec plus de 8 000 maladies identifiées à ce jour. La France est un leader européen de par son engagement pour l'amélioration de la prise en charge de ces maladies. Sous l'impulsion du Ministère de la santé, trois plans nationaux maladies rares « PNMR » ont d'ores et déjà étaient mis en place. Le PNMR 1 2005-2008 a labellisé 131 centres de référence maladies rares « CRMR » associés à 501 centres de compétence « CCMR » permettant d'assurer la prise en charge et le suivi des patients au plus proche de leur domicile, en lien avec les associations de patients. Les CRMR ont 5 missions :- la coordination et l'animation de son réseau en organisant entre autre des journées nationales scientifiques ;
- l'expertise clinique à travers des réunions de concertation pluridisciplinaire « RCP », l'élaboration de recommandations et de protocoles nationaux de diagnostic et de soins « PNDS » et le recueil épidémiologique ;
- le recours en assurant une prise en charge pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle diagnostique, thérapeutique et de suivi ;
- la recherche translationnelle, clinique ou organisationnelle contribuant à la reconnaissance de son expertise ;
- l'enseignement et la formation des professionnels de la santé.
-
- 4 numéros par an (mars, juin, septembre, décembre)
- Suppléments
- Compte-rendu congrès
- Accès aux archives en ligne
-
- 4 numéros par an (mars, juin, septembre, décembre)
- Suppléments
- Compte-rendu congrès
- Accès aux archives en ligne
-
- 4 numéros par an (mars, juin, septembre, décembre)
- Suppléments
- Compte-rendu congrès
- Accès aux archives en ligne
-
Pourquoi consacrer un « Grand Angle » à l’érythropoïèse et aux anémies carentielles ? Probablement parce que malgré les algorithmes décisionnels que l’on trouve à foison jusque dans nos salles d’attente, tout médecin draîne dans sa patientèle son cortège d’anémies inexpliquées ou ne répondant pas au traitement entrepris; probablement parce que certaines anémies mégaloblastiques ne sont pas ce que l’on croît, parce que l’anémie de l’insuffisance rénale n’est pas qu’un défaut de production d’érythropoïétine, parce que les liens étroits entre le métabolisme du fer, l’inflammation et la production de globules rouges n’ont jamais été aussi bien compris que depuis la découverte (française !) de l’hepcidine, probablement parce que le fameux traitement étiologique de l’anémie inflammatoire ou devrions-nous dire de l’hyperhepcidinémie chronique, n’a jamais été aussi proche de devenir réalité, probablement parce que peu de temps après avoir compris l’intérêt de doser la fraction soluble du récepteur de la transferrine, les biologistes vont devoir intégrer et accréditer comme il se doit le dosage de l’hepcidine, hormone responsable de la séquestration du fer dans les cellules, voire celui de l’érythroferrone qui, sécrétée par le proérythroblaste, établit enfin un lien tangible et dynamique entre l’érythropoïèse et le métabolisme martial. Cette compréhension des mécanismes de l’homéostasie du fer a apporté des éclairages sur les maladies comme l’hémochromatose primitive ou secondaire à des pathologies de l’érythropoïèse. Mais de nombreuses pathologies associées ou secondaires à des régulations anormales locales du métabolisme du fer sont en train d’émerger notamment en neurologie comme dans la maladie de Parkinson ou l’ataxie de Friedrich où les chélateurs du fer sont utilisés avec succès ou en cardiologie où le fer injectable est utilisé dans les insuffisances cardiaques. Plus nous avançons dans la compréhension de ces régulations complexes plus nous découvrons et découvrirons de nouveaux acteurs qui nous éclairent sur la physiologie et la physiopathologie des anémies mais aussi d’autres maladies et, nous l’espérons, nous apporterons de nouvelles cibles thérapeutiques. La découverte de l’EPO en est un exemple remarquable qui a apporté des éclairages importants à la fois sur la régulation de l’hypoxie et dont l’utilisation thérapeutique a révolutionné la prise en charge de l’anémie de l’insuffisance rénale et de certaines myélodysplasies. Plus récemment la découverte de l’effet de récepteurs solubles des membres de la famille du TGF-β (luspatercept et sotatercept) dans le traitement de l’érythropoïèse inefficace des thalassémies et de certaines myélodysplasies en est un exemple remarquable. L’érythropoïèse est sans doute le système associé à la plus grande prolifération cellulaire qui soit (2 millions de globules rouges fabriqués par seconde) mais aussi le plus finement régulé mais dont les précurseurs ont pour particularité originale d’utiliser le programme d’apoptose à la fois pour réguler leur mort mais aussi leur différenciation. Nul doute que la compréhension de ce système apportera aussi des éléments importants pour traiter le cancer mais aussi les maladies dégénératives. Dans ce dossier nous vous proposons d’opter pour une nouvelle lecture de l’érythropoïèse du métabolisme du fer à l’heure où de nouveaux concepts de thérapies ciblées voient le jour, de revisiter les diagnostics différentiels et la thérapeutique des anémies mégaloblastiques, sans oublier les nouvelles approches en médecine transfusionnelle. En espérant que cette thématique d’étude continuera à attirer les plus jeunes et que de nombreux secrets sont encore à découvrir ainsi que leurs applications dans différents champs de la médecine. La rédaction remercie chaleureusement les auteurs d’avoir su relever ce défi ! Dr Christophe MARZAC, Villejuif, christophe.marzac@gustaveroussy.fr Pr Olivier HERMINE, Paris, ohermine@aphp.com Coordinateurs du « Grand Angle » -
Pendant 40 ans, les progrès thérapeutiques dans le monde de la leucémie aiguë myéloblastique (LAM) ont essentiellement été obtenus par une meilleure utilisation des molécules disponibles, une meilleure gestion des soins de support et un élargissement des possibilités de réaliser des greffes de cellules souches hématopoïétiques allogéniques. Nous assistons enfin maintenant à l’émergence de nouvelles molécules qui transforment le pronostic des malades atteints de ces hémopathies. La mise à disposition de ces progrès thérapeutiques se fait en partie par la coopération avec l’industrie pharmaceutique mais aussi grâce à une activité toujours plus intense de nos groupes coopératifs. Nous avons laissé le soin aux plus jeunes des membres du Conseil Scientifique LAM du groupe FILO de présenter ici certaines de ces innovations et de faire le point sur les pratiques et les recommandations concernant les LAM pour notre groupe. Les sujets abordés sont larges, allant de l’épidémiologie aux traitements différenciés des sujets jeunes ou plus âgés, de novo, en rechute ou réfractaires. Sont également présents la recherche de maladie résiduelle ici traitée par l’aspect de son évaluation en cytométrie en flux, un point sur l’allogreffe et les nouveaux médicaments ciblés anti-FLT3 anti-IDH. Un grand merci à tous les auteurs pour leurs contributions remises dans les délais et un immense merci au Professeur Marie-Christine Béné qui, telle la dentelière, avec minutie, a relu l’intégralité de ces manuscrits. Bonne lecture ! Pr Arnaud Pigneux, coordinateur du Grand angle LAM.
-
Dans ce second volet consacré à la pathologie érythrocytaire notre « Grand Angle » se focalise sur la prise en charge actuelle des surcharges martiales et de la drépanocytose, maladie génétique la plus fréquente sur le territoire français. Les syndromes thalassémiques sont abordés sous l’angle novateur de la thérapie génique, rappelant que la recherche dans ce domaine constitue une source majeure d’espoir pour les patients. La rubrique biologie quant à elle nous éclaire sur l’apport des techniques de cytogénétique moléculaire (CGH-array, SNP-array) appliquées au diagnostic des hémopathies malignes. La rédaction d’Horizons Hémato tient à remercier chaleureusement le Professeur Loïc Garçon ainsi que tous les éminents experts français ici réunis pour leur contribution à ce nouveau numéro. Bonne lecture ! Dr. Christophe Marzac. Rédacteur en chef-adjoint. Gustave Roussy, Villejuif. -
Longtemps considéré comme une pathologie orpheline bénigne dont le traitement reposait essentiellement sur les corticoïdes et la splénectomie, le purpura thrombopénique immunologique (PTI) a bénéficié au cours des dix dernières années d’innovations thérapeutiques réelles. Une meilleure compréhension de sa physiopathologie a permis le développement de nouvelles stratégies de prise en charge basées sur une stimulation de la production des plaquettes par les agents thrombopoïétiques et sur la modulation de la réponse immunitaire, en particulier des lymphocytes B, grâce à l’utilisation d’anticorps monoclonaux. Ces dernières années ont également été marquées par une meilleure connaissance de l’épidémiologie et par la prise en compte du retentissement indéniable de la maladie sur la qualité de vie. Ces progrès ont paradoxalement rendu la prise en charge du PTI plus complexe ; il n’existe pas une stratégie consensuelle et univoque car la multiplication des possibilités thérapeutiques rend plus que jamais nécessaire une personnalisation des choix thérapeutiques et un accompagnement du patient en développant des actions d’éducation thérapeutique. Ce numéro d’Horizons Hémato a pour ambition d’aider les cliniciens dans la prise en charge de cette pathologie. En faisant appel à des spécialistes reconnus, y compris pour les aspects pédiatriques de la maladie, dont la plupart appartiennent au réseau du centre de référence des cytopénies auto-immunes, nous espérons que cet objectif sera atteint. Il aurait été cependant dommage de limiter ce numéro à la prise en charge du PTI car même si elles sont beaucoup moins fréquentes, les neutropénies auto-immunes et les anémies hémolytiques auto-immunes sont des pathologies rares dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique reste également difficile. Là encore, le recours à des experts reconnus dans ces deux domaines devrait répondre aux attentes des lecteurs. Un grand merci à toutes celles et ceux qui ont accepté avec enthousiasme de participer à la rédaction de ce numéro de la revue qui est maintenant aussi disponible sur l’application Horizons Hémato pour iOS (iPhone et iPad) et Android.Cette version électronique complète la publication papier synthétique ; elle est enrichie par les divers compléments proposés par les auteurs. Bonne lecture, Bertrand GODEAU Coordonnateur du centre de référence des cytopénies auto-immunes de l'adulte bertrand.godeau@hmn.aphp.fr Stéphane CHÈZE Coordinateur du Grand Angle « cytopénies auto-immunes » cheze-s@chu-caen.fr -
C’est en 1951 que, William Dameshek, émet l’hypothèse essentielle (TE) et la myélofibrose primaire (MFP) sont des hémopathies étroitement apparentées avec à leur origine un stimulus commun. À l'origine appelées syndromes myéloprolifératifs (SMP), elles ont été renommées néoplasmes myéloprolifératifs (NMP) mais cette terminologie n'est pas adaptée à la modélisation et aux formes familiales. Pour ces raisons, cette nomenclature n'est pas adoptée de façon universelle. La description en 2005 de la mutation activatrice V617F du gène codant pour JAK2 (Janus Kinase 2), une tyrosine kinase impliquée dans la signalisation de nombreux récepteurs de cytokines dont ceux de l’érythropoïétine de la thrombopoïétine et des cytokines de la lignée granuleuse, a fourni une explication aux similitudes cliniques et évolutives de ces 3 hémopathies. En effet au moins 95 % des PV, 50 à 60 % des TE et des MFP présentent la mutation V617F. D’autres mutations plus rares ont été décrites et toutes induisent une dérégulation du signal induit par les récepteurs aux cytokines avec une activation constitutive de JAK2 et un rôle important de l’activation des STAT, dont STAT5, dans leur pathogénie. Cependant il reste à démontrer que ceci est également vrai dans les TE et les MFP sans mutation de signalisation identifiée. Cette découverte a ouvert le champ à une recherche très active, aussi bien fondamentale que clinique. Une première conséquence a été en 2008 la modification des algorithmes diagnostiques recommandés par l’Organisation Mondiale de la Santé et l’intégration de la mutation V617F de JAK2 dans les critères majeurs. Un autre aspect encore incomplètement compris est comment une mutation unique (V617F) peut donner trois pathologies différentes. Il existe trois grandes hypothèses qui ne sont pas antinomiques. Dans la première c’est le niveau de signalisation voire son type qui définit la maladie. L’un des déterminants majeurs est la présence ou non d’un clone homozygote survenu à la suite d’une recombinaison mitotique du clone hétérozygote et qui entraîne une dominance clonale. Cet aspect du point de vue pratique se traduit par la charge allélique plus forte dans les MF secondaires que dans les PV et plus forte dans les PV que dans les TE. La seconde hypothèse souligne l’importancede déterminants génétiques constitutionnels qui vont intervenir dans la signalisation de V617F. Enfin ces dernières années de nombreux arguments ont été apportés en faveur de l’existence d’autres mutations acquises portant soit sur des régulateurs de l’épigénétique, soit sur des gènes impliqués dans l’épissage qui seraient responsables de l’hétérogénéité des néoplasmes myéloprolifératifs. Ceci est particulièrement bien démontré dans les myélofibroses primaires, mais beaucoup moins évident dans les PV, les TE et les myélofibroses secondaires. La découverte de ces nombreuses autres mutations non impliquées dans la signalisation a mis en évidence une plus grande complexité dans la physiopathologie des NPM qu’attendue et en font des maladies beaucoup plus complexes que la LMC. Surtout ces données font que la théorie initiale de W. Dameshek ne représente qu’une partie de la réalité et que les NPM doivent être plus vus comme une continuité avec les autres hémopathies malignes comme les SMP/SMD, les SMD voire les LAM. Cette continuité en fait donc des maladies particulièrement attractives pour comprendre l’oncogenèse des hémopathies malignes et également pour développer de nouveaux traitements. Ces cinq dernières années ont vu des changements thérapeutiques profonds basés sur l’utilisation de l’Interféron-alpha et sur des inhibiteurs de JAK2. On peut penser que ces nouvelles approches thérapeutiques n’en sont qu’à leur début et évolueront lorsqu’on progressera à la fois dans la compréhension des modifications engendrées dans la structure de JAK2 par les mutations et dans le rôle des autres mutations dans la physiopathologie de ces maladies. Nous avons essayé, dans ce numéro d’Horizons Hémato consacré aux SMP, d’aller des aspects fondamentaux à la pratique. Merci à toutes celles et ceux qui ont participé à la rédaction de ces articles très riches et nous espérons que les lecteurs prendront conscience du vaste champ de recherche qui s’ouvre dans ces pathologies Ce numéro de la revue coïncide avec le lancement de l’application Horizons Hémato. L’ampleur des informations apportées par la totalité des articles va permettre une publication papier synthétique, enrichie par les divers compléments postés sur l’application. Nous vous souhaitons une très bonne lecture, Nicole CASADEVALL Coordinatrice du dossier SMP nicole.casadevall@sat.aphp.fr William VAINCHENKER Président du conseil scientifique du FIM verpre@igr.fr -
L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques est un traitement qui est actuellement en pleine expansion tant sur le plan national qu’international. Cette augmentation significative de l’activité au décours des dix dernières années est liée essentiellement à l’introduction des conditionnements dits à intensité ou toxicité réduite qui ont permis l’accès à l’allogreffe à des patients de plus en plus âgés, mais également à des patients ayant des comorbidités qui, jusque-là, étaient considérées comme des contre-indications à l’allogreffe. Une autre raison à l’augmentation de cette activité est celle de l’utilisation de donneurs de cellules souches dits alternatifs comme les donneurs volontaires HLA identiques ou encore les donneurs dits haplo identiques, et les sangs de cordons. Malgré le traitement de patients de plus en plus lourds et des pathologies de plus en plus de haut risque, la toxicité liée à la greffe, du moins dans les premiers temps post-allogreffe, a été également nettement diminuée au cours des dix dernières années. Une grande part de cette diminution des toxicités est liée à la mise au point de protocoles de traitements de support de plus en plus efficaces, mais aussi à l’utilisation d’agents thérapeutiques dont le profil de toxicité est très favorable. Ce numéro de la revue Horizons Hémato consacre un dossier visant à faire le point sur l’état actuel et les développements attendus grâce à l’utilisation de nouveaux agents thérapeutiques dont un grand nombre est déjà utilisé en dehors du contexte de l’allogreffe. Les différents articles ont été élaborés avec un grand soin par des spécialistes confirmés dans leur domaine, mais également grâce à des collègues plus jeunes qui ont fourni un effort remarquable de synthèse. Les différents thèmes abordés dans ce « Grand Angle » permettront certainement de fournir aux investigateurs impliqués dans ce domaine des informations précises pour mieux comprendre les enjeux et donc d’identifier les besoins et les domaines de recherche à développer. Bonne lecture, Pr. Mohamad MOHTY -
Le numéro 3 d’Horizons Hémato nous propose de faire un tour d’horizon complet sur la Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC), la leucémie la plus fréquente des pays de l’Ouest (4000 nouveaux cas incidents en France en 2011). Le « Grand angle », de ce fait, aborde la pathologie sous ses multiples facettes, allant des aspects parfois méconnus épidémiologiques ou plus fondamentaux à une prise en charge thérapeutique adaptée à chaque patient, sans oublier les nombreux aspects novateurs (drogues de mieux en mieux ciblées) permettant à l’ensemble de la collectivité médicale scientifique et à tous nos patients de nourrir des espoirs de guérison chez les sujets jeunes ou d’amélioration de la qualité de vie chez les patients plus âgés présentant parfois des comorbidités. Les groupes scientifiques doivent promouvoir l’amélioration des connaissances de la maladie. La mise en place récente de l’Intergroupe illustre notre volonté affirmée de mutualiser l’ensemble de nos compétences et de nos moyens. Le dynamisme de ce groupe représenté par notre présidente Véronique Leblond et nos présidents du Conseil Scientifique, Alain Delmer et Pierre Feugier, permet la mise en place sur tout le territoire de nombreux essais cliniques nationaux voire internationaux. Les projets multiples portés et soutenus par l’association des patients SILLC, en coordination avec nos tutelles institutionnelles et scientifiques, illustrent aussi la place prédominante que nous accordons tous aux patients. Enfin, les publications scientifiques consacrées à la LLC et indexées dans PubMed (une seule en 1949 et 872 en 2011) illustrent l’intérêt croissant de la collectivité médicale à cette hémopathie maligne. Nous sommes aussi fiers que la France soit dans le top 5 des publications. Je remercie l’ensemble des auteurs, qui ont fait preuve d’une grande pédagogie et qui ont tous contribué à la réussite de ce numéro de très grande qualité. Tous les aspects de la maladie ont été regardés et traités avec beaucoup d’attention, même si certains aspects, en particulier le point de vue de l’infirmière ont été omis uniquement pour des raisons organisationnelles. La mise en place d’un Fond de dotation « Force Hémato » nous permettra de développer et structurer la recherche clinique et fondamentale et de mettre en place de façon organisée des thèques. La LLC, nous l’espérons, sera reconnue comme une grande cause nationale dans les prochaines années. Pr Xavier Troussard Hématologie, CHU Côte de Nacre, Caen Coordinateur du Grand Angle -
La leucémie lymphoïde chronique en 2016 : beaucoup de questions encore sans réponse Un nouvel horizon pour la Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) au sens propre et au sens figuré ! Ce nouveau numéro consacré à cette hémopathie en est la preuve. Depuis plusieurs années de nouveaux concepts biologiques ont émergé grâce à l évolution des techniques de séquençage avec la notion d’évolution clonale qui est observée maintenant dans la majorité des hémopathies et qui doit être prise en considération pour la prise en charge thérapeutique. Le microenvironnement et l’importance de la réponse immunitaire anti tumorale avec la notion d’« immune check points » sont de nouvelles cibles thérapeutiques qui doivent être développées. La question posée le plus en plus par nos patients est la possibilité de leur offrir un traitement « sans chimiothérapie » ? L’offre existe maintenant et va augmenter au cours du temps avec l’arrivée de nouveaux inhibiteurs du BCR, de nouveaux anticorps monoclonaux dont les bispécifiques, les inhibiteurs de bcl2, les CART T cells. Sommes-nous près à abandonner notre sacro sainte immunothérapie pour tous les patients ? Sommes-nous prêts à ne plus allogreffer les patients les plus graves ? Sommes-nous prêts à revoir avec ces nouvelles drogues nos critères de réponse en particulier la notion de maladie résiduelle indétectable qui garantissait une survie sans progression longue et également une survie globale meilleure ? Sommes-nous prêts à traiter nos patients « jusqu’à progression » avec des drogues dont la toxicité au long cours n’est pas bien connue et que nous ne savons pas pour le moment monitorer car pas de dosage de routine donc pas d’adaptation possible si toxicité ou inefficacité. Sommes-nous prêts à revoir nos organisations qui d’hospitalocentrées deviennent « hospitalo-guidées » pour une prise en charge la plus optimale des patients en ambulatoire sous voie orale ? Toutes ces questions vont être posées dans ce numéro d’Horizon Hémato, beaucoup resterons sans réponse laissant un champ d’investigation passionnant pour les jeunes collègues travaillant au sein du groupe FILO qui j’espère y répondront grâce à des essais thérapeutiques ou médico-économiques bien menés et innovants. Pr Véronique LEBLOND, Présidente du FILO, Paris veronique.leblond@aphp.fr -
Les lymphomes T périphériques constituent 10 % de tous les lymphomes non-hodgkiniens avec 1 400 cas incidents en France en 2012. Ces sont des maladies caractérisées par leur hétérogénéité histologique et biologique ainsi que par l’absence des thérapeutiques efficaces. Longtemps oubliés des progrès biologiques et thérapeutiques dont ont bénéficié les lymphomes B, les LTP prennent actuellement une place plus importante dans les avancées biologiques et thérapeutiques de ces dernières années. Vu la rareté et la complexité de cette pathologie, il est indispensable que nous veillons à ce que tout patient atteint de LTP puisse participer aux études clinico-biologiques en cours ou futures, qu’elles soient interventionnelles ou cognitives. Dans ce numéro d’Horizons Hémato dont le « Grand Angle » est dédié aux lymphomes T périphériques ganglionnaires, nos experts abordent plusieurs facettes de cette pathologie. Après un bref aperçu sur le LYSA et le fonctionnement de la sous-commission des lymphomes T, Philippe Gaulard traite brièvement la classification histologique et l’hétérogénéité de LTP ; Laurence de Leval aborde les nouvelles connaissances en matière de biologie de LTP auxquelles elle a beaucoup contribué. Richard Delarue, Rémy Gressin et Olivier Tournilhac discutent les aspects thérapeutiques et les nouvelles molécules utilisées dans cette pathologie ; et Christian Gisselbrecht nous délivre sa vision sur les perspectives futures de la prise en charge de ces pathologies. Bonne lecture ! Gandhi DAMAJ Coordinateur du Grand Angle « Lymphomes T périphériques ». Service d’H.matologie et de Th.rapie Cellulaire. CHU d’Amiens. damaj.gandhi@chu-amiens.fr
French 
English 