Horizons Hémato – Vol. 6 n°1 – Mars 2016

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Horizons Hémato – Vol. 6 n°1 – Mars 2016

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Cinq ans déjà depuis le 1er Grand Angle sur le myélome dans Horizons Hémato ! Cinq années pendant lesquelles les avancées biologiques et thérapeutiques ont été majeures pour la prise en charge des patients et cette évolution s’est concrétisée par une édition de l’ASH 2015 où le myélome a occupé une place de choix. Sur le plan biologique l’identification des sous-clones, présents dès le diagnostic et sélectionnés parfois par les traitements dans le temps et dans l’espace, a permis d’expliquer l’hétérogénéité des rechutes qui peuvent être réfractaires à toutes les nouvelles drogues mais redevenir sensibles aux « vieilles » molécules…

L’hétérogénéité génétique initiale, au diagnostic, explique les profils de risque différents des patients qui peuvent rechuter rapidement et de façon explosive malgré une réponse initiale excellente. Mais c’est surtout l’évaluation de la maladie résiduelle qui a fait irruption, d’abord par la cytométrie en flux, puis par le séquençage à haut débit, plus sensible et standardisé, et qui sera utilisée pour adapter le traitement sur le plan individuel, comme dans les leucémies aiguës, lors des prochains protocoles. Les anciens critères diagnostiques du myélome ont été revisités par l’International Myeloma Working Group (IMWG) et certains myélomes indolents sont devenus des myélomes précoces, à traiter sans attendre les complications, grâce aux apports de la biologie (dosage des chaînes légères sériques) et surtout de l’imagerie. Celle-ci détrône enfin les vieilles radiographies standard au diagnostic : l’évaluation initiale doit faire appel à l’IRM corps entier et au scanner faible dose ; elle devient un élément déterminant pour l’évaluation de la maladie résiduelle extra-médullaire : le TEP-scan, comme dans les lymphomes, permet d’évaluer la réponse dont l’impact se traduit en termes de survie sans progression et de survie globale. Le traitement du sujet jeune comportera toujours une intensification, même à l’ère des nouvelles molécules, et la réponse à la question que nous nous posions en 2011 a été apportée par l’étude IFM 2009 à l’ASH 2015. Celui du sujet âgé devient plus ambitieux et associe les nouvelles drogues, si possible en un traitement tout oral ; il est aussi raisonné et doit tenir compte de la fragilité liée à l’âge et aux éventuelles comorbidités. Les nouvelles molécules ont confirmé les espoirs suscités il y a 5 ans et ont perdu pour certaines d’entre elles leur nom de code : les IMiDS font partie du quotidien (pomalidomide en rechute et lénalidomide en 1re ligne) et les nouveaux inhibiteurs du protéasome (carfilzomib et ixazomib) en feront bientôt partie, comme aux États-Unis où la FDA les a approuvés sous le nom de Kyprolis® et Ninlaro®. La nouveauté est l’irruption de l’immunothérapie dans le myélome avec l’arrivée des anticorps monoclonaux (élotuzumab et daratumumab) eux aussi approuvés par la FDA, sous le nom d’Empliciti® et Darzalex®, en cette année 2015 très faste pour le myélome. Concernant toutes ces nouvelles molécules, le plus souvent en association, la question que nous nous posions en 2011 est toujours d’actualité : serons-nous à même de prendre en charge leur coût et en offrir l’accessibilité au plus grand nombre ? Mais le myélome n’est pas l’unique maladie plasmocytaire et nous avons voulu faire figurer ici les pathologies liées aux dépôts (amylose), aux activités auto-anticorps ou à la sécrétion cytokinique (POEMS) des gammapathies monoclonales. Les gammapathies d’origine indéterminées ne le sont plus, pour certaines d’entre elles, car elles se manifestent par une atteinte rénale (gammapathie de signification rénale ou MGRS), cutanée ou neurologique qui requiert une prise en charge spécifique malgré la petite taille du clone tumoral : les MGUS deviennent des MGCS (de signification clinique). Il nous a donc semblé logique de les faire figurer dans ce Grand Angle. Enfin, et pour conclure, toutes ces avancées ont été portées en France par une activité de recherche intense, promue par l’IFM et soutenue par l’AF3M dont les présidents s’expriment ici.

Alors excellente lecture et rendez-vous dans 5 ans pour répondre aux nouvelles questions sur le traitement à la carte et la guérison (enfin ?) de certains patients !

Dr Margaret MACRO

Praticien Hospitalier, Institut d’Hématologie de Basse-Normandie (IHBN), CHU Caen.
Liens d’intérêt : Janssen, Celgene, Novartis, Sanofi, BMS, Takeda
macro-m@chu-caen.fr

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