Horizons Hémato - Vol.13 n°4 Décembre 2023

Le lymphome folliculaire (LF) représente, en France, 22% des lymphomes non hodgkiniens de l’adulte et reste le second lymphome en fréquence avec une incidence d’environ 3000 cas par an. La clinique et l’évolution de cette entité sont hétérogènes et sous-tendues par une hétérogénéité morphologique et moléculaire qui caractérise différents sous-types de LF. Est-ce que le décryptage des subtilités de la classification OMS 2022 5^ème édition et de la nouvelle classification ICC (International Consensus Classification), a un impact sur la prise de décision thérapeutique ? Quelle est la place des tests moléculaires pour le diagnostic courant ? Pour une bonne lecture des examens anatomopathologiques et une prise en charge optimale des patients, les pathologistes pourront indiquer dans leurs conclusions, les deux dénominations du même lymphome. Les critères du GELF restent utiles depuis 1986 pour caractériser la masse tumorale. Cette dernière guide le choix des scores clinico-biologiques pour identifier les patients à risque de progression. Comment le délai de progression après immunochimiothérapie est devenu un facteur de risque associé à la survie globale et un critère de jugement dans les essais cliniques ?
Les facteurs de risque moléculaires émergents connaîtront-t-ils leur avènement à l’ère prometteuse des biopsies liquides ?

La TEP est l’examen d’imagerie de référence pour évaluer l’extension et la réponse au traitement selon la classification de Lugano 2014.

Cependant, l’impact décisionnel de l’évaluation intermédiaire n’est pas aussi robuste que pour d’autres lymphomes avides en FDG. L’imagerie métabolique retrouve l’hétérogénéité du LF et des différences avec les autres lymphomes, notamment l’évaluation d’une atteinte médullaire, la variabilité du SUVmax (Maximum Standardized Uptake Value) liée au microenvironnement pour l’évaluation initiale, la place du volume métabolique tumoral total (TMTV) encore non validée pour la stratification initiale des groupes pronostics. La TEP doit encore gagner du terrain, associée à de nouveaux facteurs de risque pour devenir décisionnelle en routine.

Les principales présentations cliniques du LF, formes localisées stades I-II,formes étendues sans ou avec critères de forte masse tumorale, restent le socle habituel de décision à la phase initiale et n’ont pas encore été démembrées par de nouveaux facteurs prédictifs, en particulier biologiques et d’imagerie métabolique. Pour les LF de forte masse tumorale, l’obinutuzumab associé à la chimiothérapie prend l’avantage sur le rituximab, au moins pour les index FLIPI 2 – 5, en termes de survie sans progression. Plusieurs modalités de chimiothérapie sont possibles et le choix de l’anti-CD20 tient compte de la toxicité de l’ensemble du traitement initial suivi d’entretien. Reste à trouver un consensus sur l’immunochimiothérapie de référence en 1^ère ligne pour comparaison avec les traitements sans chimiothérapie dans les essais cliniques. Pour les LF étendus de faible masse tumorale, l’abstention thérapeutique surveillance active reste une option dont la décision repose sur les caractéristiques du lymphome et l’acceptation-participation du patient à rester sans traitement, avec des critères d’interruption de l’abstention partagés par le clinicien et le patient. Quel traitement proposer lorsque l’abstention n’est pas possible ? Le traitement en 1^ère ligne sans chimiothérapie n’a pas encore sa place dans les soins courants.

Même si elle n’est pas autorisée ni remboursée en France, l’association anti-CD20 + lénalidomide a ouvert la voie des traitements « chemo-free » qui est suivie par les anticorps bispécifiques dans les essais cliniques récents et en cours. Le traitement des LF en échec du traitement de 1^ère ligne ou en rechute n’est pas développé dans ce Grand Angle. L’intensification thérapeutique a laissé sa place aux thérapeutiques innovantes. Un état des lieux synthétique de l’immunothérapie T médiée et des thérapies ciblées apporte de nouvelles perspectives qui devraient améliorer la vie des patients. Distinct des formes communes de LF, le lymphome B cutané primitif centrofolliculaire s’invite parfois en RCP et le rendre ici présent peut être utile.

Enfin, nous n’avons pas résisté à regarder le traitement des LF sous un autre angle et fouiller ce que recommandent d’autres groupes coopérateurs. Le panier du/de la lympho-man/women n’est pas plein, mais une synthèse des recommandations internationales les plus récentes nous éclaire sur nos pratiques. Ce « Grand Angle » LF a été réalisé pour communiquer les changements qui peuvent modifier la prise en charge des patients, aujourd’hui ou prochainement.

Je remercie chaleureusement tous les auteurs pour avoir partagé aussi clairement leurs connaissances.

Dr Christophe FERMÉ
Association Lymphoma-Care,
Issy les Moulineaux.
contact@lymphoma-care.fr

SOMMAIRE :

Focus sur les Centres, Comités, Filières, Groupes, Intergroupes et Sociétés
Commission Lymphome Folliculaire et autres Lymphomes Indolents du LYSA
Pr Franck MORSCHHAUSER, Pr Catherine THIEBLEMONT, Pr Guillaume CARTRON

Grand Angle : LYMPHOMES FOLLICULAIRES
Coordonné par le Dr Christophe FERMÉ